Характерним проявом посттромбофлебітичного синдрому є индурация тканин в нижній третині гомілки, обумовлена розвитком фіброзних змін в підшкірній клітковині (ліподерматосклероз). Зміни особливо різко виражені в області медіальної кісточки. Шкіра в цій області приймає буру або темно-коричневе забарвлення, стає щільною і нерухомою по відношенню до глубжележащих тканинам.
Симптоми венозної трофічної виразки
На зміненому ділянці шкіри у ряду людей, що потребують лікування венозної трофічної виразки, часто виникає мокнуча екзема, що супроводжується болісним свербінням. Нерідко зона гіперпігментації і індурації шкіри кільцем охоплює нижню третину гомілки ("панцерний" фіброз). На цій ділянці гомілки набряк відсутня, вище він чітко виражений.
Важким ускладненням захворювання є трофічні венозні виразки, які зазвичай розташовуються на передневнутренней поверхні нижньої третини гомілки над щиколотками в зоні ліподерматосклероза. Вони характеризуються наполегливим рецидивуючим перебігом. Найчастіше зустрічаються виразки поодинокі, рідше - множинні з склерозірованнимі краями. Дно виразки зазвичай плоске, покрито млявими грануляціями, відокремлюване убоге з неприємним запахом. Розміри виразок варіюють від 1-2 см до займають всю окружність нижньої третини гомілки. При інфікуванні вони стають різко болючими, ускладнюються мікробної екземою, піодермією, дерматитом.
Причини розвитку венозної трофічної виразки
Найбільш поширена теорія патогенезу венозних виразок гомілки і попередніх їй змін шкіри та підшкірної клітковини пов'язує появу їх з підвищенням тиску у венозних кінцях капілярів мікро-циркуляторного русла шкіри, порушенням дифузії в капілярах, збільшенням проникності їх стінок, виходом білка (в тому числі фібрину) в інтерстиціальний простір. Це призводить до накопичення фібрину навколо капілярів у вигляді сдавливающей манжетки, що підтверджується гістологічним вивченням біоптатів шкіри. Припускають, що скупчення фібрину навколо капілярів шкіри є бар'єром, що перешкоджає дифузії кисню і поживних речовин до клітин шкіри і підшкірної клітковини. В результаті цього виникає тканинна гіпоксія, порушення живлення клітин і вогнищевий некроз. Ендотелій капілярів і клітини, що містяться в фибриновой манжетке, можуть діяти як хемоаттрактанти і активатори лейкоцитів і тромбоцитів, які виділяють прозапальні інтерлейкіни, активні кисневі радикали, фактор активації тромбоцитів. Внаслідок цього створюються сприятливі умови для тромбозу капілярів, гіпоксії тканин, пошкодження клітин шкіри і підшкірної клітковини кисневими радикалами. В результаті виникають мікронекрози тканин і хронічне запалення, які призводять до утворення трофічних венозних виразок. Доведено, що у хворих з хронічною венозною недостатністю і ліподерматосклероза знижена фібринолітична активність крові порівняно з контрольною групою, що створює передумови для тромбозу капілярів.
Прихильники залучає великий інтерес теорії вважають, що венозна гіпертензія, властива хронічної венозної недостатності, сприяє виділенню ендотеліальними клітинами інтерлейкінів та адгезивних молекул. У зв'язку з цим лейкоцити прилипають до ендотелію капілярів мікроціркуляторноі системи шкіри (крайове стояння лейкоцитів), що є першим кроком до створення сприятливих умов для затримки їх в капілярах микроциркуляторной системи шкіри і утруднення кровотоку в мікроциркуляторному руслі. У зв'язку з цим виникає застій крові, тромбоз капілярів, розкриття артеріоловенулярних шунтів внаслідок утруднення відтоку венозної крові по капілярах, ішемія тканин. Фіксовані в капілярах шкіри лейкоцити проникають в інтерстиціальний простір, виділяють там руйнують шкіру активні кисневі радикали і лізосомальні ферменти, що викликають некроз шкіри і утворення виразки.
Клінічна картина венозної трофічної виразки
У процесі розвитку трофічної виразки виділяють фази ексудації, репарації та епітелізації. Фаза ексудації супроводжується вираженим перифокальним запаленням, вогнищами некрозу тканин, значною обсемененностью виразки мікроорганізмами, рясним раневим виділеннями з неприємним гнійним запахом. Іноді запальний процес з виразки поширюється на лімфатичні судини, що проявляється екземою, бешихове запалення, лимфангиитом, тромбофлебітом. Часті загострення місцевої інфекції можуть привести до облітерації лімфатичних судин і появи вторинної лімфедеми дистальних відділів кінцівки.
У фазі репарації поверхню виразки поступово очищається від некротичних тканин, покривається свіжими грануляціями. Перифокальнезапалення і гнійне виділення зменшуються. Фаза епітелізації характеризується появою смужки свіжого епітелію по краях виразки. Поверхня її до цього часу покривається чистими, свіжими грануляціями з мізерним серозним виділенням.
Лікування венозної трофічної виразки
З метою профілактики утворення трофічної венозної виразки необхідно систематично проводити повторні курси компресійного та медикаментозного лікування хронічної венозної недостатності. При наявності показань до хірургічного лікування необхідно своєчасно оперувати хворих з постфлебітичний синдромом. Протягом усього періоду лікування трофічних венозних виразок рекомендується застосовувати еластичну компресію у вигляді багатошарового бандажа з бинтів короткої та середньої розтяжності (змінюють кілька разів на день). Компресія є основною ланкою в лікуванні трофічних виразок і хронічної венозної недостатності.
У фазі ексудації основним завданням є придушення патогенної інфекції і очищення виразки від некротичних тканин, придушення системної реакції на запалення. За свідченнями рекомендується використовувати антибіотики широкого спектру дії, нестероїдні протизапальні препарати, инфузию антиагрегантов (реополіглюкін з Пентоксил-філлін), десенсибілізуючі препарати. Щодня 2-3 рази на день міняють компресійний бандаж і пов'язку. Рекомендується промивати виразку розчинами антисептичних препаратів (хлоргексидин, слабкий розчин перманганату калію та ін.). На поверхню виразки накладають пов'язку з розчинами антисептиків або з мазями на водорозчинній основі (діоксіколь, левосин, льовомеколь). Протягом 2-3 тижнів хворому рекомендується дотримуватися постільного режиму.
У фазі репарації продовжують еластичну компресію, призначають флеботоніческіе препарати, що використовуються при медикаментозному лікуванні хронічної венозної недостатності. Місцево використовують пов'язки зі слабкими антисептиками
