При посттромбофлебітичний синдромом і нерозривно пов'язаною з ним хронічної венозної недостатності використовують консервативні методи лікування, що включає компресійну, медикаментозну терапію, і різні хірургічні втручання.
Консервативне лікування посттромбофлебітичного синдрому
Консервативне лікування є основним, незважаючи на успіхи реконструктивній хірургії судин та існування різних методів видалення або облітерації судин з порушеною функцією клапанів. Основою консервативного лікування є компресійна терапія, спрямована на зменшення венозної гіпертензії у венах гомілки і стопи. Компресія вен може бути досягнута застосуванням еластичних панчіх і бинтів з різним ступенем розтяжності і компресії тканин гомілки, накладання цинк-желатинової пов'язки Унна або багатошарової пов'язки з ригідних, добре модельованих за гомілки смужок тканини. За механізмом дії вона аналогічна пов'язці Унна. В останні роки з успіхом застосовуються різні пристрої для інтермітуючої пневматичної компресії гомілки і стегна.
Поряд з компресійним методом застосовують медикаментозне лікування посттромбофлебітичного синдрому, спрямоване на підвищення тонусу вен, поліпшення лімфодренажної функції і мікроциркуляторних розладів, придушення запалення.
Компресійна терапія при посттромбофлебітичний синдромом
Компресійна терапія застосовується протягом усього періоду лікування хронічної венозної недостатності та трофічної виразки гомілки. Принципи застосування компресійної терапії викладено вище (див. "Варикозне розширення вен"). Ефективність компресійної терапії підтверджена багаторічними клінічними спостереженнями. Тривале використання добре підібраних для пацієнта еластичних панчох або бинтів дозволяє домогтися поліпшення в 90% і загоєння виразки гомілки в 90 - 93% випадків. На початку лікування посттромбофлебітичного синдрому багато пацієнти відчувають незручності від постійної компресії. У подібних випадках слід рекомендувати спочатку носити бинти або панчохи протягом прийнятного для них часу, поступово збільшуючи його. Необхідно регулювати інтенсивність компресії, починати з 20-30 мм рт. ст. і поступово збільшувати його. Це досягається використанням трикотажних бинтів і панчіх II і III компресійного класу.
Цинк-желатинову пов'язку і пов'язки з модельованих ригідних стрічок, фіксуються Велкро (липучі стрічки), частіше застосовують при лікуванні трофічних виразок гомілки. Їх використовують для лікування пацієнтів, які не можуть або не хочуть носити тісні еластичні панчохи або бинти. Цинк-желатинові пов'язки міняють через 1-2 тижнів, поступово збільшуючи компресію. Пов'язки Унна надають не тільки компресію, але і місцевий лікувальний вплив на виразку. Накладати пов'язки повинен добре тренований персонал. Загоєння виразки під пов'язкою Унна відбувається в 70% випадків. Багатошарові пов'язки з ригідних стрічок, добре модельованих по поверхні гомілки, надають компресію подібно пов ' Унна, але вони більш прості в техніці накладення, ефективно зменшують набряки кінцівки. Попередня оцінка ефективності застосування їх дозволяє вважати, що ці пов'язки можуть краще усувати набряки, ніж еластичні панчохи.
Пневматична інтермітуюча компресія не отримала широкого розповсюдження. Вона може бути корисною при лікуванні венозних виразок, що не піддаються лікуванню іншими компресійними методами.
Медикаментозне лікування посттромбофлебітичного синдрому стає більш популярним (особливо в Європі у зв'язку з появою нових, більш ефективних препаратів, що підвищують тонус вен, що поліпшують мікроциркуляцію і лімфодренажну функцію (детралекс, эндотелон, рутин та ін). Детралекс багатьма флебологами визнається як найбільш ефективний препарат для перорального застосування. Поряд з пероральними препаратами для місцевого впливу на шкіру при индура-ному целюліті рекомендують застосовувати різні мазі і гелі (ліотон 1000 гель, гепариновая мазь, мисвенгал, гинкор-гель, мазеві форми руто-зида і троксерутина, индовазин та ін). Препарати наносять на шкіру кілька разів на день.
Медикаментозне лікування посттромбофлебітичного синдрому
Медикаментозне лікування доцільно проводити періодичними курсами тривалістю до 2-2,5 міс. Лікування повинно бути суворо індивідуалізоване згідно з клінічними проявами хвороби. При проведенні курсу лікування доцільно призначати одночасно кілька препаратів з різним механізмом дії, поєднувати медикаментозне лікування з іншими методами.
Російськими флебологами рекомендована схема лікування, яка включає кілька етапів. На першому етапі тривалістю 7-10 днів рекомендується парентеральне введення реополіглюкіну, пентоксифіліну, антибіотиків, антиоксидантів (токоферол і ін), нестероїдних протизапальних засобів. Для закріплення ефекту на другому етапі лікування, поряд з дезагрегантами, флебопротекторами і антиоксидантами призначають препарати, що покращують тонус вен, мікроциркуляцію і лімфодренажну функцію, тобто полівалентні флеботоніки (детралекс та ін). Тривалість цього курсу 2-4 тижнів. Протягом третього періоду тривалістю не менше 1,5 міс рекомендується застосовувати полівалентні флеботоніки і препарати місцевої дії (різні гелі та мазі). Медикаментозне лікування зазвичай поєднують з компресійними методами.
Хірургічне лікування посттромбофлебітичного синдрому зазвичай застосовують після завершення процесу реканалізації глибоких вен, коли відновлюють кровообіг в глибоких, комунікантних і поверхневих венах. Запропоновані численні хірургічні втручання. Найбільше поширення в лікуванні посттромбофлебітичного синдрому отримали операції на поверхневих і комунікантних венах.
Хірургічне лікування посттромбофлебітичного синдрому
При частковій або повній реканалізації глибоких вен, що супроводжується розширенням підшкірних вен, операцією вибору є сафенэктомия в поєднанні з перев'язкою комунікантних вен за методом Лінтона або Фелдера. Операція дозволяє ліквідувати застій крові в варикозно-розширених підшкірних венах, усунути ретроградний кровотік по коммуникантным венах, зменшити венозну гіпертензію в області ураженої гомілки і, отже, поліпшити кровообіг в микроциркул торном судинному руслі. При виписці хворим слід рекомендувати постійне носіння еластичних бинтів або спеціально підібраних панчіх, періодично проводити курси консервативної терапії.
Прагнення відновити зруйнований клапанний апарат і усунути виражені гемодинамічні порушення в ураженій кінцівці спонукало хірургів до створення штучних всередині - і внесосудистых клапанів. Запропоновано багато способів корекції уцілілих клапанів глибоких вен. При неможливості виконання корекції існуючих клапанів роблять трансплантацію ділянки здорової вени, що має клапани. В якості трансплантата зазвичай беруть містить клапани ділянку пахвової вени, яким заміщають резецированный сегмент підколінної або великої підшкірної вени, позбавлений нормальних клапанів. Успіх досягається не більш ніж у 50% оперованих хворих. Поки ці методи знаходяться у стадії клінічних випробувань і не рекомендуються для широкого застосування. Різні варіанти шунтуючих операцій (операція Пальма - створення шунта між ураженої і здорової венами над лобком) малоефективні внаслідок частих повторних тромбозів (рис. 19.10).
