Атеросклеротичнеураження вінцевих артерій є прогресуючим захворюванням. На ранній стадії розвитку ліпіди инкорпорируются в інтимі, утворюючи атеросклеротичні бляшки, оточені фіброзною тканиною. Це супроводжується поступовим звуженням та зменшенням просвіту коронарних артерій, а отже, і зниженням кровопостачання міокарда. У ряді випадків фіброзна тканина містить відкладення кальцію. У більш пізній стадії настає розрив тканини над бляшкою, виразка її. Над пошкодженої бляшкою утворюється тромбоцитарний згусток, що дає початок тромбу, подальшого зменшення просвіту артерій, інфаркту міокарда. У міру звуження вінцевих артерій настає невідповідність між потребою міокарда в кисні і можливостями його доставки. У зв'язку з цим виникають напади стенокардії.
За статистичними даними, близько однієї третини населення вмирає від атеросклеротичного захворювання коронарних артерій. На початку ішемічної хвороби серця переважає спазм вінцевих артерій, що супроводжується симптомами хронічної ішемічної хвороби серця при фізичному навантаженні (стенокардія напруги) або у спокої (стенокардія спокою). У подальшому дуже часто виникає інфаркт міокарда.
Атеросклеротичнеураження вінцевих артерій може бути обмеженим або дифузним. Обтурація їх просвіту призводить до вогнищевої ішемії міокарда, яка може бути оборотною або незворотної (інфаркт міокарда). Найважливішим симптомом ішемії є загрудінні болю, стенокардія.
Діагностика симптомів хронічної ішемічної хвороби серця
Хворих турбують напади болів, які припиняються після прийому нітрогліцеріна- порушення ритму, напади серцебиття. Клінічні симптоми хронічної ішемічної хвороби серця дуже варіабельні. Відповідно до класифікації Нью-Йоркської серцевої асоціації (NYHA), тяжкість болів і перебігу хронічної ішемічної хвороби серця поділяють на чотири класи. I клас - виразних симптомів хвороби немає- П клас - поява стенокардії після важкої фізичної навантаження- III клас - поява стенокардії після легкої фізичної навантаження- IV клас - стенокардія в спокої. Пацієнти, віднесені до I-II класу, не відчувають тяжких нападів стенокардії, хвороба не заважає їм вести нормальний спосіб життя (стабільна стенокардія). У випадку наростання класу хвороби протягом короткого періоду часу є підстава говорити про прогресуючу стенокардії, яка суттєво погіршує прогноз. У пізній стадії ішемія виникає у спокої і стає рефрактерною до вживаного медикаментозному лікуванню (нестабільна стенокардія). Прогноз при цій стадії хвороби істотно погіршується, виникає небезпека інфаркту або раптової смерті. У значної частини хворих хвороба розвивається не за наведеними класами, а може відразу проявитися інфарктом або раптовою смертю. Іноді спостерігається безсимптомна ішемія міокарда, тоді хвороба розпізнається тільки в пізній стадії.
Важливу інформацію дає електрокардіограма, отримана в спокої і при дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі. Аналіз електрокардіограми дозволяє визначити вираженість і локалізацію (вогнища) ішемії міокарда, ступінь порушення провідності, характер аритмії.
Велике значення має кольорове ультразвукове Допплерографічеськоє і ехокардіографічне дослідження. Воно дозволяє визначити зміни скорочувальної здатності міокарда. За характером рухів стінок шлуночків серця можна виявити вогнище і поширеність ішемії міокарда по зонах гіпокінезії, акинезії або дискінезії в зоні, снабжаемой звуженої гілкою вінцевої артерії. Уповільнення швидкості руху стінок шлуночка при скороченні міокарда називають гипокинезией, відсутність руху стінки шлуночка - акинезией. При аневризмі серця в момент скорочення неураженого міокарда рубцово-змінений ділянку випинається (дискінезія). Ехокардіографічне дослідження дозволяє визначити систолічний, кінцево-діастолічний і залишковий обсяги лівого шлуночка, фракції викиду, хвилинний об'єм і серцевий індекс та інші показники гемодинаміки. Найбільш точну інформацію про стан коронарного кровообігу дає магнітно-резонасной томографія.
Для уточнення ступеня і локалізації звуження вінцевих артерій, стану периферичного і колатерального кровообігу в серцевому м'язі виробляють селективну коронарографію, в тому числі кінорентгенографію. Це важливо для визначення локалізації і протяжності звуження перед і під час операції.
Радіонуклідні дослідження дозволяють уточнити обширність осередку ураження міокарда за ступенем накопичення нукліда в міокарді.
Прогресуюче сегментарно звуження вінцевих артерій неминуче призводить до інфаркту міокарда. Доля хворого залежить від просторості і локалізації інфаркту, ступеня порушення функції серця і внутрішніх органів.
Лікування хронічної ішемічної хвороби серця
Хірургічне лікування показано при стенозі головного стовбура лівої коронарної артерії на 75%, при стенозі 2-3 гілок артерії і клінічних проявах по III-IV класу NYHA, зниженні фракції викиду лівого шлуночка менше 50%.
Нагальним показанням до операції реваскуляризації міокарда є нестабільна "передінфарктному ангіна", Що не піддається консервативному лікуванню, а також різко виражений стеноз лівої вінцевої артерії, стеноз проксимального ділянки передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії, так як закупорка їх супроводжується обширним інфарктом міокарда. При стабільній стенокардії, піддається медикаментозному лікуванню, операцію роблять у плановому порядку. Результатом операції є відновлення коронарного кровообігу, у 80-90% хворих після операції зникають явища стенокардії, різко знижується небезпека виникнення інфаркту міокарда.
Основним способом хірургічного лікування атеросклеротичних уражень вінцевих артерій є аортокоронарне шунтування (bypass - байпас). Операція полягає у створенні одного або декількох анастомозів між висхідною аортою і вінцевої артерією і її гілками дистальнее місця оклюзії. В якості шунта використовують ділянку вени гомілки (v. Saphena magna). У 1964 р В. І. Колесов вперше зробив анастомоз між внутрішньої грудної і коронарної артерією нижче її звуження (коронарної-маммарно анастомоз). Ця операція при певних показаннях проводиться в ряді установ. В даний час мобілізовані ділянки артерій (a. Thoracica in-terna, a. Epigastrica та ін.) Нерідко використовуються для ангіопластики. По ряду показників ангіопластика із застосуванням артерії перевершує аортокоронарне шунтування із застосуванням сегмента вени. Передумовами для успішної реваскуляризації міокарда є: 1) стеноз вінцевих артерій (50% і більше) при гарній прохідності їх периферичних отделов- 2) достатній діаметр (не менше 1 мм) периферичної ділянки вінцевих артерій- 3) збереження здатності міокарда ("живий" міокард) лістальнее стенозу артерій.
В останні роки з розвитком ендоваскулярної рентгенохірургії для лікування звужень вінцевих судин стали застосовувати їх дилатацію за допомогою спеціальних зондів з балонами, які вводять в просвіт артерії. Наповнюючи балон контрастною речовиною, домагаються розтягування звуженого сегмента просвіту артерії і відновлення її прохідності. Досягнутий при дилатації успіх можна закріпити установкою стента.
Вибір методу операції залежить від характеру ураження коронарних артерій і стану пацієнта по NYHA класу. Робляться спроби руйнування атеросклеротичної бляшки променем лазера. При розвитку у хворого передінфарктний стан внаслідок тромбозу звуженої вінцевої артерії для виявлення локалізації тромбу виконують екстрену коронарографію. Потім в вінцеву артерію до місця її закупорки вводять через катетер стрептокиназу. Таким шляхом домагаються реканализации вінцевої артерії, зменшення зони ішемії. Згодом виконують аортокоронарне шунтування в плановому порядку.
