Лікування черепно-мозкової травми
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) може бути результатом дорожньо-транспортних пригод, падінь, виробничих, спортивних чи побутових ушкоджень (первинна травма), а також неврологічного або соматичного захворювання (наприклад, кардіогенного непритомності або епілепсії), що викликає падіння хворого (вторинна травма) . У даній статті буде розглянуто як може бути отримана черепно-мозкова травма, її лікування і перша допомога при подібній травмі.
Симптоми черепно-мозкової травми
Травма голови може призводити до пошкодження м'яких тканин, перелому кісток черепа, пошкодження черепних нервів і речовини головного мозку і, нарешті, психологічної травми. Виразність кожного з цих компонентів травми буває різною і не завжди відповідає один одному. Можливо важке пошкодження речовини мозку за відсутності перелому кісток черепа або значне пошкодження м'яких тканин голови в відсутність ознак пошкодження речовини мозку.
Ураження мозку при травмі голови може бути наслідком контактного фокального ушкодження, зазвичай викликає забій (контузію) кіркових відділів мозку або внутрічерепну гематому, або дифузного аксонального пошкодження, що виникає в результаті обертального або лінійного прискорення в момент травми і переважно вовлекающего глибинні відділи білої речовини великих півкуль. Вторинне ушкодження мозку при ЧМТ пов'язано з гіпоксією, ішемією, інфекцією, набряком мозку і внутрішньочерепної гіпертензією. Порушення ауторегуляції мозкового кровообігу сприяє розвитку ішемії мозку і робить його вразливим до гіпоксії та зниження системного АТ. Виділяють відкриту і закриту ЧМТ. При відкритій є повідомлення порожнині черепа із зовнішнім середовищем і, отже, висока ймовірність інфекційних ускладнень. Виділяють 3 ступеня тяжкості ЧМТ. Основними клінічними факторами, що визначають тяжкість травми, є порушення вітальних функцій, тривалість втрати свідомості і амнезії, ступінь пригнічення свідомості на момент первинного огляду, а також вираженість осередкової симптоматики.
При легкій ЧМТ тривалість втрати свідомості не перевищує декількох хвилин, тривалість амнезії - до 1 год, а при первинному огляді оцінка за шкалою коми Глазго становить не нижче 13 балів. При ЧМТ середньої тяжкості тривалість втрати свідомості досягає 1 год, тривалість амнезії - 24 год, а оцінка за шкалою коми Глазго - не нижче 9 балів. При важкій ЧМТ - тривалість втрати свідомості перевищує 1 год, тривалість амнезії складає більше 1 сут, а оцінка за шкалою коми Глазго при первинному огляді - 8 балів і нижче.
Обстеження хворого з ЧМТ
1. Спочатку слід провести швидкий огляд і визначити прохідність дихальних шляхів, частоту і ритмічність дихання, стан кровообігу, ознаки поєднаної травми. Потрібно обстежити грудну клітку і живіт, щоб виключити гемо- або пневмоторакс, абдомінальне кровотеча (особливо за наявності шоку, який майже ніколи не буває пов'язаний з пошкодженням мозку).
2. Важливо оцінити стан свідомості і неврологічний статус, звернувши увагу на стан зіниць, спонтанні і рефлекторні рухи очних яблук і кінцівок, асиметрію м'язового тонусу і сухожильних рефлексів, наявність патологічних стопного знаків. Менінгеальні симптоми можуть вказувати на субарахноїдальний крововилив, пізніше - на приєднання гнійного менінгіту (ригідність шийних м'язів можна перевірити лише в тому випадку, коли абсолютно виключена можливість травми шийного відділу хребта).
3. Якщо хворий вже прийшов до тями, необхідно оцінити його орієнтацію, увага, пам'ять, швидкість реакції (наприклад, попросити порахувати від 1 до 20 і назад, назвати місяці року в зворотному порядку). Ці дані можуть виявитися вирішальними для встановлення діагнозу легкої ЧМТ.
4. Збираючи анамнез у хворого або супроводжуючих його осіб, слід звернути увагу на обставини травми, можливість первинного захворювання, що послужило причиною ЧМТ, тривалість втрати свідомості і посттравматичної амнезії. Тривалість втрати свідомості зазвичай відповідає тяжкості дифузного аксонального пошкодження, але не завжди відображає тяжкість фокального пошкодження (наприклад, при контузії базальних відділів лобових часток або проникаюче поранення мозку втрати свідомості не відбувається). Амнезія розвивається незалежно від втрати свідомості і може виявлятися у хворих, які його не втрачали. Тривалість посттравматичній (антероградной) амнезії (амнезії на події, що відбулися після травми) - більш надійний індикатор тяжкості ЧМТ, ніж тривалість втрати свідомості. З'ясовуючи тривалість втрати свідомості і амнезії, важливо враховувати, що для зовнішнього спостерігача свідомість повертається в той момент, коли хворий відкриває очі, для самого ж хворого свідомість повертається в той момент, коли відновлюється здатність запам'ятовувати, тому період амнезії включається їм у загальну тривалість втрати свідомості . Тривалість амнезії можна досить точно визначити, якщо розпитувати хворого про обставини травми і стався після неї незабаром після того, як він прийде в себе. Якщо хворий повідомляє в деталях про все що стався з ним в момент травми і відразу після неї, то можливість ЧМТ слід поставити під сумнів.
Однак не завжди «провали» в пам'яті слід відносити за рахунок істинної амнезії - вони можуть бути результатом стресу, раптовості подій або зниження реакції через алкогольне сп'яніння або дії седативних засобів.
5. Необхідно звертати увагу на зовнішні ознаки травми (поранення в області голови, забої, синці). При пошкодженні в області чола слід завжди мати на увазі можливість гіперекстензіонной травми шийного відділу хребта.
6. Особливу увагу слід звернути на ознаки перелому основи черепа: 1) закінчення СМЖ з носа або уха- 2) симптом окулярів (відставлений поява в орбітальній області двостороннього синця, обмеженого краями очниці) - 3) крововиливи під кон'юнктиву, що поширюються до заднього краю склери (це вказує на те, що кров поширюється з очниці) - 4) синець за вушної раковиною в області соскоподібного відростка, що з'являється через 24 - 48 год після травми- 5) ураження черепних нервів (наприклад, при переломі піраміди скроневої кістки пошкоджуються слуховий і лицьової нерви, а при переломі гратчастої кістки - нюховий нерв). СМЖ, яка випливає з носа, на відміну від звичайної слизу містить глюкозу. Кровотеча з носа або вуха - менш специфічний ознака, тому що може спостерігатися при ушкодженні слизової оболонки носа, зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки.
У приймальному покої проводять рентгенографію черепа в 2 проекціях всім хворим з підозрою на ЧМТ. Вона може виявити вдавлені або лінійні переломи склепіння або основи черепа, рівень рідини в гратчастої пазусі, пневмоцефалія (наявність повітря в порожнині черепа). Хоча сам по собі лінійний перелом черепа не представляє небезпеки, прогностично він підвищує ймовірність внутрішньочерепної гематоми, особливо якщо перетинає лінію середньої менингеальной борозни. Непрямим ознакою об'ємного ураження може бути зсув кальцифікованими шишкоподібної залози. Більшості хворих (навіть при мінімальних ознаках пошкодження шийного відділу) слід призначити рентгенографію шийного відділу (принаймні в бічній проекції, при цьому потрібно отримати зображення всіх шийних хребців - від потиличної кістки до першого грудного хребця!).
Зміщення серединних структур мозку при розвитку внутрішньочерепної гематоми може бути виявлено за допомогою ехоенцефалоскопіі. Люмбальна пункція в гострому періоді ЧМТ зазвичай не дає додаткової корисної інформації, але може бути небезпечна. Єдиним обґрунтованим показанням до люмбальної пункції є підозра на посттравматичній менінгіт, але він рідко розвивається в першу добу після травми.
Клінічна картина черепно-мозкової травми
Першочергове завдання лікаря - виключити внутрічерепну гематому, що вимагає екстреного оперативного втручання. Її слід запідозрити при: 1) появі і наростанні ознак внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, блювота, пригнічення свідомості, особливо після «світлого проміжку», підвищення артеріального тиску, який поєднується з брадикардією і порушенням ритму дихання) - 2) появі або наростанні осередкової симптоматики (наприклад , гемипареза) - 3) появі ознак вклинення, наприклад одностороннього розширення зіниці з втратою його реакції на світло, що сполучається з гемипарезом на цій же або протилежної стороні- 4) порушенні ритму дихання-5) розвитку психомоторного возбужденія- 6) зміщенні М-луни при ехоенцефалоскопіі- 7) наявності лінійного перелому склепіння черепа, що перетинає лінію середньої менингеальной артерії. У всіх цих випадках потрібна негайна консультація нейрохірурга. Особлива настороженість щодо гематоми необхідна у літніх хворих, що страждають алкоголізмом або приймають антикоагулянти. Крім того, консультація нейрохірурга зазвичай необхідна при наявності сплутаності або пригнічення свідомості, менінгеальних симптомів, ознак перелому основи черепа, осколковий або вдавленого перелому склепіння черепа. Підтверджують діагноз гематоми за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії, в їх відсутність - за допомогою церебральної ангіографії.
Легка ЧМТ включає струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня. Струс головного мозку характеризується короткочасною втратою свідомості, орієнтації або інших неврологічних функцій, зазвичай наступаючої негайно після травми. Після відновлення свідомості виявляються амнезія, головний біль, мелкоразмашістий ністагм, запаморочення, атаксія, пожвавлення і асиметрія сухожильних рефлексів та інші осередкові симптоми, іноді легкі менінгеальні знаки, які зазвичай спонтанно регресують протягом декількох днів. Завжди присутні вегетативні зрушення (нудота, блювота, зміна реакцій зіниць, блідість шкірних покривів, гіпергідроз, коливання артеріального тиску, тахікардія), проте вони можуть відображати не тільки пошкодження мозку, але і психічний стрес, який хворий відчуває у зв'язку з травмою. При ударі головного мозку легкого ступеня виявляються більш стійкі вогнищеві симптоми (ністагм, пірамідна недостатність, анізокорія), менінгеальні знаки, регресують протягом 1 - 3 тижні, можливий лінійний перелом склепіння черепа, а на комп'ютерній томографії виявляється обмежений вогнище зниженої щільності, який у подальшому повністю регресує.
Головна особливість легкої ЧМТ - принципова оборотність неврологічних порушень, проте процес відновлення може затягнутися на кілька тижнів або місяців, протягом яких у хворих зберігаються головний біль, порушення уваги і пам'яті, швидка стомлюваність, коливання настрою, розлади сну, запаморочення (посткоммоціонний синдром).
При автомобільних аваріях легка ЧМТ нерідко поєднується з хлистової травмою шиї, що виникає внаслідок різких рухів голови (найчастіше в результаті раптового переразгибания голови з наступним швидким згинанням). Хлистова травма супроводжується розтягненням зв'язок та м'язів шиї і проявляється болем у шийно-потиличній області і запамороченням, які спонтанно проходять протягом декількох тижнів, зазвичай не залишаючи наслідків.
Госпіталізація при черепно-мозковій травмі
Хворих з легкої ЧМТ слід госпіталізувати для спостереження на 2-3 добу. Основна мета госпіталізації - не пропустити більш серйозну травму. Протягом першої доби неврологічний статус, насамперед стан свідомості, потрібно оцінювати кожну годину, утримуючись по можливості від призначення седативних засобів (якщо хворий засинає, то його слід періодично будити). У подальшому вірогідність ускладнень (внутрішньочерепної гематоми) істотно зменшується, і хворий (якщо у нього ясна свідомість, немає блювоти або тяжкою головного болю, вогнищевих і менінгеальних симптомів) може бути відпущений додому за умови, що за ним будуть спостерігати родичі, а при погіршенні стану його швидко доставлять до лікарні. Особливу обережність слід дотримуватися щодо дітей, у яких внутрішньочерепна гематома може розвинутися в відсутність первісної втрати свідомості. При інтенсивному больовому синдромі призначають анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби, для стабілізації вегетативних функцій - бета-адреноблокатори, домперидон (мотилиум), при порушенні сну і підвищеної тривожності - на нетривалий час бензодіазепіни. При легкій ЧМТ зазвичай не розвивається клінічно значущого набряку мозку, тому призначення діуретиків недоцільно. Слід уникати тривалого постільного режиму - набагато благотворнєє раннє повернення хворого в звичне для нього середовище. Слід враховувати, що працездатність багатьох хворих протягом 13 міс може бути обмежена.
Якщо при травмі голови відсутні прямі або непрямі ознаки пошкодження речовини мозку (втрата свідомості або короткочасна сплутаність, амнезія, оглушення, завзята блювота, стійке запаморочення, вогнищева симптоматика і т. Д.), То діагностують забій м'яких тканин голови. Не слід констатувати короткочасну втрату свідомості у тих хворих, які стверджують, що в момент травми у них «посипалися іскри з очей» або ненадовго з'явилася «завіса перед очима». Не потрібно також переоцінювати значення головного болю або нудоти, особливо якщо вони виникли через кілька годин після травми. Ретельно з'ясувавши обставини травми, зробивши рентгенографію черепа, шийного відділу хребта і переконавшись у відсутності кісткових ушкоджень, такого хворого можна відпустити додому з попередженням про необхідність негайно звернутися за допомогою при погіршенні стану. Попередньо потрібно обробити рани, при необхідності призначити антибактеріальні препарати і провести профілактику правця. Іноді у хворих з легкою ЧМТ або забиттям м'яких тканин через кілька хвилин або годин після травми виникає типовий Вазодепрессорний непритомність. Таких хворих слід на 1 - 2 дні госпіталізувати для виключення більш важкого ускладнення, проте в переважній більшості випадків подібний епізод відображає не ушкодження мозку, а вегетативну реакцію на біль і емоційний стрес.
Среднетяжелая і важка ЧМТ характеризуються тривалою втратою свідомості і амнезією, стійкими нейропсихологічні порушеннями і вогнищевими неврологічними симптомами. Симптоматика буває обумовлена вогнища контузії, дифузним аксональним пошкодженням, внутрішньочерепної гіпертензією, зазвичай пов'язаної з набряком мозку, первинним або вторинним пошкодженням стовбура мозку. При важкій ЧМТ істотно вище ймовірність внутрішньочерепної гематоми. Відставлений погіршення, крім внутрішньочерепної гематоми, може бути викликано набряком мозку, жирової емболією, тромбозом або розшаруванням мозкової артерії (з розвитком ішемічного інсульту), інфекційними ускладненнями (наприклад, менінгітом), недостатністю внутрішніх органів. Жирова емболія зазвичай виникає через кілька днів після травми, як правило, у хворих з переломом довгих трубчастих кісток - при зміщенні відламків або спробі їх репозиції. У більшості випадків одночасно порушується дихальна функція і виникають дрібні геморагії під кон'юнктиву. Посттравматичний менінгіт звичайно розвивається через кілька днів після травми, частіше у хворих з відкритою ЧМТ, особливо при переломі основи черепа, після якого може сформуватися повідомлення (фістула) між субарахноїдальним простором і підрядними пазухами носа або середнім вухом (проте в більшості випадків ликвореи дефект закривається спонтанно і не ускладнюється інфекцією). Алкогольна інтоксикація сприяє розвитку травматичного набряку мозку, підвищує ризик гіпоксії, ускладнює оцінку стану хворого і в кінцевому підсумку підвищує летальність при тяжкій ЧМТ майже в 2 рази.
Травматичні внутрішньочерепні гематоми по локалізації поділяють на епідуральні, субдуральні і внутрішньомозкові. Епідуральна гематома виникає при переломі луски скроневої кістки, що супроводжується пошкодженням прилеглої до неї зсередини середньої менингеальной артерії, рідше - в результаті пошкодження сагиттального або поперечного синусів. «Світлий проміжок» (короткочасне повернення свідомості з подальшим погіршенням), що вважається класичною ознакою гематоми, спостерігається лише в 20% випадків. В деяких випадках, коли епідуральна гематома має обмежені розміри, не викликає зміщення навколишніх тканин, а хворий залишається в ясній свідомості, допускається консервативне лікування.
Субдуральна гематома найчастіше виникає у чоловіків 45-60 років внаслідок розриву мозкових вен. Зазвичай симптоматика субдуральної гематоми наростає більш повільно, але іноді
