Парапроктит (параректальної абсцес) - гостре або хронічне запалення параректальної клітковини. На його частку припадає близько 30% всіх захворювань, процес вражає приблизно 0,5% населення. Симптоми парапроктита у чоловіків проявляються в 2 рази частіше за жінок, хворіють у віці 30-50 років.
Парапроктит виникає в результаті попадання в параректальную клітковину мікрофлори (стафілокок, грамнегативні і грампозитивні палички). При звичайному парапроктиті найчастіше виявляють полімікробні флору. Запалення за участю анаеробів супроводжується особливо важкими проявами захворювання - газової флегмоною клітковини таза, гнильним парапроктитом, анаеробним сепсисом. Специфічні збудники туберкульозу, сифілісу, актиномікозу дуже рідко є причиною парапроктита.
Причини розвитку парапроктиту
Шляхи інфікування дуже різноманітні. Мікроби потрапляють в параректальную клітковину з анальних залоз, що відкриваються в анальні пазухи. При запальному процесі в анальної залозі її протока перекривається, в межсфінктерном просторі утворюється абсцес, який проривається в Періанальної або параректальних простір. Перехід процесу з запаленої залози на параректальную клітковину можливий також лімфогенним шляхом.
У розвитку парапроктиту певну роль можуть грати травми слизової оболонки прямої кишки сторонніми тілами, що містяться в калі, геморой, анальні тріщини, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, імунодефіцитні стани.
Парапроктит може бути вторинним - при поширенні запального процесу на параректальную клітковину з передміхурової залози, уретри, жіночих статевих органів. Травми прямої кишки є рідкісною причиною розвитку парапроктиту (травматичного).
Поширення гною по Параректальним клетчаточним просторів може йти в різних напрямках, що призводить до формування різних форм парапроктита (рис. 24.2). При цьому гній нерідко проривається назовні через шкіру з утворенням свища.
Класифікація парапроктитів
I. Гострий парапроктит.
1. За етіологічним принципом: звичайний, анаеробний, специфічний, травматичний.
2. За локалізацією гнійників (інфільтратів, затекло): підшкірний, ішіоректальние, підслизовий, пельвіоректальние, ретроректальний.
II. Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки).
1. За анатомічною ознакою: повні, неповні, зовнішні, внутрішні.
2. По розташуванню внутрішнього отвору свища: передній, задній, бічний.
3. По відношенню норицевого ходу до волокон сфінктера: інтрасфінк-терний, транссфінктерний, екстрасфінктерний.
4. За ступенем складності: прості, складні.
Клінічна картина і симптоми парапроктиту
Гострий парапроктит характеризується швидким розвитком процесу.
Клінічно парапроктит проявляється досить інтенсивними болями в області прямої кишки або промежини, підвищенням температури тіла, що супроводжується ознобом, почуттям нездужання, слабкості, головними болями, безсонням, зникненням апетиту. Обширна флегмона параректальної клітковини веде до вираженої інтоксикації, розвитку синдрому дисфункції життєво важливих органів, що загрожує переходом в поліорганну недостатність і сепсис. Хворі відчувають нездужання, слабкість, головний біль, безсоння, зникнення апетиту. Нерідко з'являються затримка стільця, тенезми, дизуричні явища. У міру скупчення гною болі посилюються, стають смикали, пульсуючими. Якщо своєчасно не роблять розтин гнійника, то він проривається в суміжні клетчаточние простору, пряму кишку, назовні через шкіру промежини.
Прорив гнійника в пряму кишку є наслідком розплавлення її стінки гноєм при пельвіоректальном парапроктиті. Утворюється повідомлення порожнини гнійника з просвітом прямої кишки (неповний внутрішній свищ).
При прориві гною назовні (на шкіру промежини) формується зовнішній свищ. Болі стихають, знижується температура тіла, поліпшується загальний стан хворого.
Прорив гнійника в просвіт прямої кишки або назовні дуже рідко призводить до повного одужання хворого. Найчастіше утворюється свищ прямої кишки (хронічний парапроктит).
Діагностика різних типів парапроктита
Рецидивуючий парапроктит проявляється наявністю ремісій, коли настає, здавалося б, повне одужання хворого (зникають болі, нормалізується температура тіла, рана заживає). Потім виникає загострення з клінічною картиною гострого параректальної абсцесу.
Підшкірний парапроктит - найбільш часто зустрічається форма захворювання (до 50% всіх хворих парапроктитом). Характерні гострі, смикають болі, що посилюються при русі, напруженні, дефекаціі- спостерігається дизурія. Температура тіла досягає 39"С, часто виникають озноби. При огляді виявляють такі симптоми парапроктиту: гіперемію, набряклість і вибухне шкіри на обмеженій ділянці поблизу ануса, деформацію анального каналу. При пальпації цієї зони відзначається різка болючість, іноді визначають флюктуацию. Пальцеве дослідження прямої кишки викликає посилення болю. Однак під знеболенням його доцільно провести, так як це дає можливість визначити розміри інфільтрату на одній зі стінок прямої кишки поблизу анального каналу і прийняти рішення про спосіб лікування.
Ішіоректальние парапроктит зустрічається у 35-40% хворих. Спочатку з'являються загальні ознаки гнійного процесу, характерні для синдрому системної реакції на запалення з різким підвищенням температури тіла, ознобом, тахікардією та тахіпное, високим вмістом лейкоцитів у крові. Поряд з цим відзначаються слабкість, порушення сну, ознаки інтоксикації. Тупі болі в глибині промежини стають гострими, пульсуючими. Вони посилюються при кашлі, фізичному навантаженні, дефекації. При локалізації гнійника спереду від прямої кишки виникає дизурія. Лише через 5 - 7 днів від початку хвороби відзначають помірну гіперемію і набряклість шкіри промежини в зоні розташування гнійника. Звертають на себе увагу асиметрія сідничних областей, згладженість півмісяцевою складки на боці ураження. Болючість при пальпації досередини від сідничного бугра помірна. Дуже цінним в діагностиці ішіоректальние гнійників є пальцеве дослідження прямої кишки. Вже на початку захворювання можна визначити болючість і ущільнення стінки кишки вище прямокишково-задній лінії, згладженість складок слизової оболонки прямої кишки на стороні поразки.
Підслизовий парапроктит спостерігається у 2-6% хворих з гострим парапроктитом. Болі при цій формі захворювання досить помірні, кілька посилюються при дефекації. Температура тіла субфебрильна. Пальпаторно визначають вибухне в просвіті кишки, в зоні гнійника, різко хворобливе. Після мимовільного прориву гнійника в просвіт кишки настає одужання.
Пельвіоректальние парапроктит - найбільш важка форма захворювання, зустрічається у 2-7% хворих з гострим парапроктитом. Спочатку відзначаються загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до субфебрильної, озноб, головний біль, втрата апетиту, ниючі болі в суглобах, тупі болі внизу живота. При абсцедировании інфільтрату пельвіоректальние клітковини (через 7-20 днів від початку захворювання) температура тіла стає гектической, виражені симптоми гнійної інтоксикації. Болі стають більш інтенсивними, локалізованими, відзначаються тенезми, запор, дизурія. Хворобливості при пальпації промежини немає. Діагноз може бути підтверджений УЗД, комп'ютерної або магнітно-резонансною томографією. Без інструментальних досліджень діагноз поставити важко доти, поки гнійне розплавлення м'язів тазового дна не приведе до поширення запального процесу на сіднично-ректальну і підшкірну жирову клітковину з появою набряку та гіперемії шкіри промежини, болючості при натисканні в цій галузі. Під час пальцевого дослідження прямої кишки можна виявити інфільтрацію стінки кишки, інфільтрат в оточуючих кишку тканинах і вибухне його в просвіт кишки. Верхній край вибухне пальцем не досягається.
