Кровотеча різного ступеня інтенсивності може відбуватися з артерій, вен, капілярів. Розрізняють кровотечі приховані (окультні), які проявляються вторинної гіпохромною анемією, і явні.
Приховані симптоми шлунково-кишкових кровотеч часто бувають хронічними і відбуваються з капілярів, супроводжуються залізодефіцитною анемією, слабкістю, зниженням гемоглобіну і еритроцитів. Приховане кровотеча можна виявити дослідженням калу або шлункового вмісту на присутність крові (бензидинова або гваяковая проби).
Джерела шлунково-кишкових кровотеч
Джерелами шлунково-кишкових кровотеч найчастіше є виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, стресові виразки, гострі ерозії слизової оболонки (ерозивний гастрит). Рідше симптоми шлунково-кишкових кровотеч спостерігаються при синдромі Меллорі-Вейса (поздовжній розрив слизової оболонки кардіального відділу шлунка, що виникає при багаторазової блювоти). Дуже рідкісні кровотечі при простій виразці Дьелафуа (невелика кругла виразка на передній або задній стінці шлунка, розташована над порівняно великий по діаметру артерією в стінці шлунка), що зустрічається порівняно рідко (0,7-2,2%), але представляє велику небезпеку, так як кровотеча виникає, як правило, з піддався аррозии великої судини, зазвичай буває масивним і часто рецидивуючим. Для зупинки його потрібно оперативне лікування - трансгастральная перев'язка судини, що кровоточить або висічення кровоточивої виразки.
У 3-10% хворих кровотеча відбувається з варикозно-розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії.
Рідко джерелом кровотечі можуть бути телеангіектазії при синдромі Ослера-Рандю, судини доброякісних і злоякісних пухлин шлунка, дивертикулів дванадцятипалої кишки і шлунка, гриж стравохідного отвору діафрагми.
Кровотеча при виразковій хворобі є найнебезпечнішим ускладненням. Воно виникає внаслідок аррозии гілок шлункових артерій (правої або лівої). При виразці дванадцятипалої кишки джерелом кровотечі є аа. pancreaticoduodenales в ділянці дна виразки.
Ознаки і симптоми шлунково-кишкових кровотеч
При гострому незначній кровотечі (менше 50 мл) оформлені калові маси мають чорне забарвлення. Загальний стан хворого залишається задовільним. До явних ознак профузної кровотечі відносять криваву блювоту і стілець з домішкою крові. Кривава блювота (гематеме-зіс) - виділення з блювотними масами незміненій або зміненої (кольору кавової гущі) крові, спостерігається при кровотечах зі шлунка, стравоходу, дванадцятипалої кишки. Мелена - виділення зміненої крові з каловими масами (баріться стілець), спостерігається при кровотечі з дванадцятипалої кишки і масивному шлунковій кровотечі з втратою крові, що досягає 500 мл і більше.
Реакція організму хворого залежить від обсягу і швидкості крововтрати, ступеня втрати рідини та електролітів, віку хворого, супутніх захворювань, особливо серцево-судинних.
Втрата близько 500 мл крові (10-15% об'єму циркулюючої крові) зазвичай не супроводжується помітною реакцією серцево-судинної системи.
Втрата 25% ОЦК викликає зниження систолічного артеріального тиску до 90-85 мм рт. ст., діастолічного - до 45-40 мм рт. ст. Масивна кровотеча з настільки значною втратою крові викликає: 1) гі-поволемический шок - 2) гостру ниркову недостатність, зумовлену зниженням фільтрації, гіпоксією, некрозом звивистих канальців нирок - 3) печінкову недостатність у зв'язку із зменшенням печінкового кровотоку, гіпоксією, дистрофією гепатоцитів - 4) серцеву недостатність, обумовлену кисневим голодуванням міокарда - 5) набряк мозку внаслідок гіпоксії - 6) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові - 7) інтоксикацію продуктами гідролізу крові, що вилилася в кишечник. Всі ці ознаки означають, що у хворого розвинулася поліорганна недостатність.
Діагностика шлунково-кишкових кровотеч
Ранніми ознаками гострої масивної крововтрати є раптова слабкість, запаморочення, тахікардія, гіпотонія, іноді непритомність. Пізніше виникає кривава блювота (при переповненні шлунка кров'ю), а потім мелена. Характер блювотних мас (червона кров, згустки темно-вишневого кольору або шлунковий вміст кольору "кавовій гущі") залежить від перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти в солянокислий гематин. Багаторазова кривава блювота і поява згодом мелены спостерігаються при масивній кровотечі. Блювання, що повторюється через короткі проміжки часу, свідчить про триваючому кровотечі - повторна блювота кров'ю через тривалий проміжок часу - ознака відновлення кровотечі. При рясній кровотечі кров сприяє швидкому розкриттю воротаря, прискорення перистальтики кишечника і виділення випорожнень у вигляді "вишневого желе" або домішки малозміненної крові.
Гострі шлунково-кишкові кровотечі, основною ознакою яких є тільки мелена, мають більш сприятливий прогноз, ніж кровотечі, які проявляються перш за все рясної повторної кривавою блювотою. Найбільш висока ймовірність несприятливого прогнозу при одночасному появі кривавої блювоти і мелены.
Джерелом кровотечі, що виникає в період загострення в осіб молодого віку, частіше є виразка дванадцятипалої кишки, у хворих старше 40 років - виразка шлунка. Перед кровотечею нерідко біль посилюється, а з моменту початку кровотечі - зменшується або зникає (симптом Бергмана). Зменшення або усунення болю пептичної характеру пов'язано з тим, що кров нейтралізує соляну кислоту.
Кровотеча може бути першою ознакою виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, що протікала до цього безсимптомно (близько 10%), або проявом гостро виникла виразки (стресова виразка).
При огляді звертають на себе увагу страх і занепокоєння хворого. Шкірні покриви бліді або ціанотичний, вологі, холодні. Пульс прискорений - артеріальний тиск може бути нормальним або зниженим. Дихання прискорене. При значній крововтраті хворий відчуває спрагу, зазначає сухість слизових оболонок порожнини рота.
Орієнтовна оцінка тяжкості крововтрати можлива на підставі зовнішніх симптомів шлунково-кишкових кровотеч, визначення шокового індексу по частоті серцевих скорочень (див. "Гострий живіт"), величиною артеріального тиску, вимірювання кількості крові, що виділилася з блювотою і рідким стільцем, а також при аспірації вмісту шлунка. Показники гемоглобіну, гематокриту, центрального венозного тиску (ЦВТ), об'єму циркулюючої крові (ОЦК), погодинного діурезу дозволяють більш точно оцінити тяжкість крововтрати та ефективність лікування. При дослідженні крові в ранні терміни (кілька годин) після початку гострої кровотечі кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну можуть залишатися на нормальному рівні. Це пов'язано з тим, що протягом перших годин відбувається викид еритроцитів з депо.
Ступеня небезпеки шлунково-кишкових кровотеч
З урахуванням наведених вище даних можна виділити чотири ступені тяжкості крововтрати.
I ступінь - хронічне окультне (приховане) кровотеча, вміст гемоглобіну у крові незначно знижено, ознаки порушення гемодинаміки відсутні.
II ступінь - гостре невелика кровотеча, ЧСС і артеріальний тиск стабільні, вміст гемоглобіну 100 г/л і більше.
III ступінь - гостра крововтрата середнього ступеня тяжкості (тахікардія, незначне зниження артеріального тиску, шоковий індекс більше 1, вміст гемоглобіну менше 100 г/л).
IV ступінь - масивне важке кровотеча (артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., ЧСС понад 120 в 1 хв, шоковий індекс близько 1,5, вміст гемоглобіну менше 80 г/л, гематокрит менше 30, олігурія - діурез менше 40 мл/год).
Обстеження і лікування хворих з гострою кровотечею здійснюють у відділенні реанімації, де проводять такі першочергові заходи:
1) катетеризація підключичної вени або кількох периферичних для швидкого заповнення дефіциту ОЦК, вимірювання ЦВТ-
2) зондування шлунка для його промивання та контролю за можливим відновленням кровотечі-
3) екстрена езофагогастродуоденоскопія і одночасна спроба зупинки кровотечі обкалыванием кровоточивої виразки або коагуляцією кровоточить судини-
4) постійна катетеризація сечового міхура для контролю за діурезом (він повинен становити не менше 50-60 мл/год)-
5) визначення ступеня крововтрати-
6) киснева терапія-
7) гемостатична терапія-
8) аутотрансфузия (бинтування ніг)-
9) очисні клізми для видалення крові, що вилилася в кишечник.
Зондування шлунка і промивання його холодною водою (3-4 л) виробляють (видалення вилилась крові, згустків) для підготовки до ендоскопічного дослідження і зупинки кровотечі. Під холодною водою мається на увазі вода температури 4°С, що зберігалася в холодильнику або охолоджена до зазначеної температури додаванням шматочків льоду. Введення зонда в шлунок і аспірація вмісту через певні інтервали часу дозволяють стежити за динамікою кровотечі.
