Що робити при клінічній смерті
У даній статті ми розглянемо проведення серцево-легеневої реанімації пацієнта в стані клінічної смерті. Успіхи реаніматології - науки про механізм розвитку та методи лікування термінальних станів, прикордонних з біологічною смертю, мають безпосередній вихід у практичну медицину і складають основу реанімації (оживлення. Вона представляє систему заходів, спрямованих на відновлення життєдіяльності організму і виведення його з стану клінічної смерті. Ці заходи забезпечують в першу чергу ефективне дихання і кровообіг.Отже, що робити при клінічній смерті-
Що таке клінічна смерть-
До термінальних станів відносять предагония, агонія і клінічна смерть. Предагональным називають період, що передує розвитку агонії, з вкрай важким станом хворого, грубим порушенням дихання, кровообігу та інших життєво важливих функцій організму. Тривалість предагонального періоду і особливості клінічної картини в значній мірі залежать від характеру основного захворювання, що призвело до розвитку предагонального стану. Так, предагония може тривати кілька годин при наростаючої дихальної недостатності і практично відсутні при гострій «серцевої смерті.
Атональный період характеризується відсутністю відчутною пульсації великих артерій, повною відсутністю свідомості, тяжким порушенням дихання з періодичними глибокими вдихами з участю допоміжної мускулатури і мімічних м'язів обличчя (характерна передсмертна гримаса), різким ціанозом шкірних покривів.
Клінічною смертю називають короткий період, що настає після припинення ефективного кровообігу і дихання, але до розвитку необоротних некротичних (некробіотичні) змін в клітинах центральної нервової системи та інших органів. В цей період за умови підтримання достатнього кровообігу і дихання принципово досяжно відновлення життєдіяльності організму.
Ознаки клінічної смерті
Ознаками клінічної смерті є: повна відсутність свідомості і рефлексів (включаючи рогівковий)- різкий ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок (або, при деяких видах вмирання, наприклад при кровотечі та геморагічному шоці, різка блідість шкіри)- значне розширення зіниць, відсутність ефективних серцевих скорочень і дихання.
В першу чергу, визначається наявність свідомості - хворого необхідно покликати, задати питання типу «Як ви себе почуваєте-» - оцінюється реакція пацієнта на звернення.
Припинення серцевої діяльності при клінічній смерті діагностується за відсутності пульсації на сонних артеріях і вислуховується тонів серця протягом 5 с. Пульс на сонній артерії визначають наступним чином: вказівний і середній пальці накладають плиском на адамове яблуко і легко притискаючи просувають їх убік, пульс визначається в ямці між бічною поверхнею гортані і м'язовим валиком на бічній поверхні шиї.
Електрокардіографічно у хворих, що знаходяться на кардиомониторе в цей період, зазвичай визначається фібриляція шлуночків, тобто електрокардіографічне прояв скорочень окремих м'язових пучків міокарда, або різка (термінальна) брадиаритмия з грубою деформацією шлуночкових комплексів, або реєструється пряма лінія, яка свідчить про повної асистолії. У випадках фібриляції шлуночків і термінальної брадиаритмії ефективних скорочень серця теж немає, тобто є зупинка кровообігу.
Техніка визначення пульсу на сонній артерії (П. Сафару).
Відсутність ефективного дихання при клінічній смерті діагностується просто: якщо за 10 - 15 з спостереження не вдається визначити явних і координованих дихальних рухів грудної клітки, немає шуму видихуваного повітря і відчуття руху повітря, самостійне дихання слід вважати відсутнім. Атональные судомні вдихи не забезпечують ефективну вентиляцію легенів і не можуть бути розцінені як самостійне дихання.
Тривалість клінічної смерті
Тривалість стану клінічної смерті коливається в межах 4 - 6 хв. Вона залежить від характеру основного захворювання, що призвело до клінічної смерті, тривалості попередніх перед - і атонального періодів, так як вже в цих стадіях термінального стану розвиваються некробіотичні зміни на рівні клітин і тканин. Тривале попереднє важкий стан з грубими порушеннями кровообігу і особливо мікроциркуляції, тканинного метаболізму зазвичай скорочує тривалість клінічної смерті до 1 - 2 хв.
Далеко не завжди вдається встановити момент настання клінічної смерті. Практика показує, що лише 10 - 15% випадків на догоспітальному етапі вдається точно встановити час настання клінічної смерті і перехід її в біологічну. Тому при відсутності явних ознак біологічної смерті хворого (трупні плями і ін) його слід вважати таким, що знаходиться в стані клінічної смерті. У таких випадках необхідно негайно починати реанімаційні заходи. Відсутність ефекту в перші хвилини служить одним з показників можливого настання біологічної смерті.
Що робити при клінічній смерті: реанімація
Проведення серцево-легеневої реанімації спрямоване на виведення хворого з термінального стану, відновлення порушених життєво важливих функцій. Вибір методу і тактика реанімації визначаються механізмом настання смерті і часто не залежать від характеру основного захворювання, яке на догоспітальному етапі надання екстреної допомоги може залишатися нерозпізнаним.
Основними реанімаційними заходами є масаж серця і штучна вентиляція легенів. Послідовність дій надає допомогу, згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів, наступна:
1. Констатація відсутності реакції на зовнішні подразники при клінічній смерті.
2. Виклик помічників і реанімаційної бригади.
3. Правильне укладання хворого на тверду, рівну поверхню і забезпечення прохідності дихальних шляхів.
4. Перевірка наявності самостійного дихання.
5. При відсутності самостійного дихання - штучна вентиляція легенів (2 повільних повних вдиху «рот у рот»).
6. Перевірка наявності пульсу.
7. Непрямий масаж серця в поєднанні зі штучною вентиляцією легень до прибуття реанімаційної бригади.
Прибула реанімаційна бригада приступає до спеціалізованих реанімаційних заходів (вимагає лікарської терапії, спеціального обладнання), включаючи електричну дефібриляцію, електричну стимуляцію серця та ін., однак без виконання основних реанімаційних заходів все більш складні втручання будуть неефективними.
Відновлення дихання при клінічній смерті
Штучна вентиляція легенів ефективна тільки у випадках відсутності механічних перешкод у верхніх дихальних шляхах. При наявності сторонніх тіл, блювотних мас в глотці, гортані насамперед необхідно їх видалення (пальцем, затискачами, відсмоктуванням тощо). Для відновлення прохідності дихальних шляхів голову хворого слід закинути максимально дозаду, поклавши долоню однієї руки на чоло пацієнта, інша рука при цьому підкладається під шию. Закидання голови протипоказано при травмах шиї. Якщо штучна вентиляція легень при клінічній смерті неефективна, виконують наступний прийом - висувають нижню щелепу вперед так, щоб нижні зуби були попереду передніх і рот був відкритий. Для цього одну руку кладуть на лоб пацієнта, вказівний і середній пальці іншої руки при цьому поміщають під підборіддя, або її висувають, просунувши великий палець в рот пацієнта. При цьому положенні голови за рахунок зміщення кореня язика і надгортанника кпереди відкривається гортань і забезпечується вільний доступ повітря через неї в трахею.
Закидання голови при штучній вентиляції легенів: «рот в рот» і «рот в ніс» (Б) (за П. Сафару).
Висунення нижньої щелепи (П. Сафару).
Після виконання описаних прийомів оцінюють наявність спонтанного дихання - якщо воно не відновилося, негайно приступають до штучної вентиляції легень.
Штучна вентиляція легень при клінічній смерті
Показанням до штучної вентиляції легень служить відсутність самостійного дихання, виникає зазвичай в термінальних станах. Завданням штучної вентиляції при клінічній смерті є ритмічне нагнітання повітря в легені в достатньому обсязі, видих при цьому здійснюється за рахунок еластичності легенів та грудної клітини, тобто пасивно. Найбільш доступний і поширений в умовах догоспітальної реанімації простий спосіб штучного дихання «рот в рот». При цьому в легені пацієнта можна вдувати подвійну «фізіологічну норму» - до 1200 мл повітря. Цього цілком достатньо, так як здорова людина при спокійному диханні вдихає близько 600-700 мл повітря. Повітря, вдуваемый лікарем, що надає допомогу, цілком придатний для пожвавлення, так як містить 16% кисню (при 21% в атмосферному повітрі).
Здійснює штучне дихання реанімує розташовується збоку від пацієнта, однією рукою стискає його ніс і натискає на його лоб, а інший відкриває його рот. Рот хворого, щоб уникнути інфікування необхідно прикрити марлею або бинтом, після чого реанімує робить глибокий вдих, щільно притискається губами до рота пацієнта і робить енергійний видих, потім забирає губи від його рота і відводить свою голову в сторону. Застосування S-образного воздуховода, відвідного мову і надгортанник кпереди, значно полегшує проведення штучної вентиляції методом «рот в рот».
Штучний вдих добре контролюється. Спочатку вдування повітря проходить легко, однак по мірі наповнення і розтягування легенів опір зростає. При ефективному штучному диханні добре видно, як під час вдиху розширюється грудна клітка, під час видиху вона опускається, визначається шум видихуваного повітря і відчуття його руху. Пасивний видих повинен бути повним, наступне вдування повітря здійснюється тільки тоді, коли грудна клітка опустилася. Штучне дихання при клінічній смерті виконують з частотою 10-12 разів в 1 хв (один раз кожні 5-6 с).
Проведення штучної вентиляції можливе з допомогою портативних ручних дихальних апаратів типу мішка Амбу, які являють собою забезпечений спеціальним клапаном еластичний гумовий або пластмасовий мішок. Дихання при цьому здійснюється через маску, яку слід щільно притискати до особи хворого великим і вказівним пальцями - середнім і безіменним пальцями в цей час натискають на кути нижньої щелепи, закидаючи голову. При стисненні мішка або хутра повітря через маску надходить у легені хворого, видих відбувається в навколишній повітря.
Можливо також приєднання цих апаратів до інтубаційної трубки, введеної в трахею хворого. Інтубація трахеї необхідна при неможливості проводити штучну вентиляцію легенів іншими способами, при загрозі аспірації - закидання шлункового вмісту в трахею і при тривалої реанімації. Перерва штучної вентиляції легенів для спроби интубировать трахею не повинен перевищувати 30 с.
Штучна вентиляція легенів із застосуванням мішка Амбу (за П. Сафару).
Якщо самостійне дихання при клінічній смерті не відновлюється, після 1 - 2 неефективних вдихів слід змінити положення голови пацієнта і продовжити штучну вентиляцію легень. При підозрі на чужорідне тіло в верхніх дихальних шляхах виконують прийом Геймліха.
Масаж серця при клінічній смерті
Показанням до проведення масажу серця служить припинення ефективних скорочень шлуночків серця при асистолії, фібриляції шлуночків або термінальної брадикардії. Діагностичними ознаками зупинки серця є втрата свідомості, апное, відсутність пульсу на великих артеріях, подібна ситуація вимагає негайного початку масажу серця в поєднанні з штучною вентиляцією легенів.
Ефективний масаж серця забезпечує достатнє кровопостачання життєво важливих органів і нерідко веде до відновлення самостійної роботи серця. Проведена при цьому штучна вентиляція легенів дає достатнє насичення крові киснем. На догоспітальному етапі при клінічній смерті застосовують тільки непрямий, або закритий масаж серця (тобто без розтину грудної клітки). Різке натискання долоні на грудину веде до здавлення серця між хребтом і грудиною, зменшення його об'єму викиду крові в аорту і легеневу артерію, тобто є штучною систолой. У момент припинення тиску грудна клітка розправляється, серце приймає обсяг, що відповідає діастолі, і кров з порожнистих і легеневих вен надходить у передсердя і шлуночки серця. Ритмічне чергування стиснень і розслаблень таким чином в якійсь мірі замінює роботу серця, тобто виконується один з видів штучного кровообігу.
При проведенні непрямого масажу серця пацієнт повинен лежати на твердій поверхні з витягнутими уздовж тіла руками - якщо хворий знаходиться на ліжку, під спину йому треба швидко підкласти щит або під сітку ліжка поставити табуретку так, щоб грудний відділ хребта упирався в тверду поверхню - якщо хворий знаходиться на землі або на підлозі, переносити його не треба.
Здійснює масаж повинен стояти збоку від потерпілого, поклавши долоню, її ближню до лучезапястному суглобу частина, на нижню третину грудини пацієнта (на 2,5 см вище мечовидного відростка), пальці не торкаються грудної клітини. Друга кисть кладеться поверх першої, так щоб прямі руки і плечі масажними знаходилися над грудьми пацієнта. Не слід при масажі розташовувати кисть руки над мечоподібним відростком грудини, так як, різко натискаючи на нього, можна поранити ліву частку печінки та інші органи, розташовані у верхньому відділі черевної порожнини.
Різкий натискування на грудину прямими руками з використанням маси тіла, що веде до стиску грудної клітки на 2,5-5 см і стиснення серця між грудиною і хребтом, повинен повторюватися 80-100 раз в 1 хв. Натискання і припинення здавлення повинні займати однакове час, при припиненні натиску руки від грудної клітки не відривають.
При проведенні зовнішнього масажу серця слід враховувати, що в осіб похилого віку еластичність грудної клітки знижена внаслідок вікового скостеніння реберних хрящів, тому при енергійному масажі і занадто сильному здавлюванні грудини може статися перелом ребер. Однак це ускладнення при клінічній смерті не є протипоказанням для продовження масажу серця, особливо при наявності ознак його ефективності.
Непрямий масаж серця: місце розташування рук (А)- правильне положення рук - вигляд зверху, Б - вигляд збоку (В) (П. Сафару).
Ознаками ефективності проведеного масажу є звуження раніше розширених зіниць, зникнення блідості і зменшення ціанозу, пульсація великих артерій (насамперед сонної) відповідно частоті масажу, поява самостійних дихальних рухів. Непрямий масаж серця не припиняють на термін більше 5 с, проводити його слід до моменту відновлення самостійних серцевих скорочень, що забезпечують достатній кровообіг. Показником цього будуть визначається на променевих артеріях пульс і підвищення систолічного АТ до 80-90 мм рт. ст. Відсутність самостійної діяльності серця при безсумнівних ознак ефективності проведеного масажу є показання до продовження масажу серця. Проведення масажу серця вимагає достатньої сили і витривалості - бажана зміна масажними кожні 5-7 хв, проведена швидко, без порушення ритмічності масажу серця.
Проведення серцево-легеневої реанімації полягає в ефективному штучному диханні, здійснюваній у поєднанні з непрямим масажем серця, ці маніпуляції вимагають ритмічного повторення енергійних вдуваний з частотою 15 в 1 хв, тобто 1 «вдих» на 5 стискань грудної клітки. При цьому слід таким чином чергувати ці маніпуляції, щоб вдування не збігалося з моментом стиснення грудної клітки при масажі серця - на необхідні для цього 1-2 з непрямий масаж серця припиняється. Якщо реанімація при клінічній смерті виконується однією людиною, то після 15 надавлювань на грудну клітку роблять два вдиху рот в рот.
Реанімацію припиняють на 5 в кінці першої хвилини реанімації і надалі через кожні 2 хв для оцінки наявності самостійного дихання і ймовірного відновлення кровообігу.
Причиною неефективності непрямого масажу серця можуть бути фібриляція шлуночків і асистолія - стани, що вимагають спеціалізованих реанімаційних заходів.
Асистолія при клінічній смерті
Відсутність серцевих скорочень і ознак електричної активності серця у двох відведеннях на ЕКГ вимагає внутрішньовенного введення адреналіну (0,5-1 мг вводяться струминно кожні 5 хв), при неефективності до терапії додають атропін (0,51 мг кожні 5 хв). При неефективності лікування вирішується питання про електрокардіостимуляції. Лікарська терапія проводиться на тлі безперервних непрямого масажу легень та штучної вентиляції легенів. Вірогідність успішної реанімації при асистолії низька.
Фібриляція шлуночків при клінічній смерті
Основною причиною функціональної асистолія серця (відсутність ефективного систолічного скорочення шлуночків) є фібриляція шлуночків, тобто хаотичне скорочення окремих груп м'язових волокон серця. Поява фібриляції завжди веде до припинення струму крові навіть у великих артеріях - триває понад 3-5 хв фібриляція веде до розвитку біологічної смерті, хоча окремі м'язові волокна міокарда можуть продовжувати скорочуватися (фибриллировать) кілька десятків хвилин. При гострої коронарної клінічної смерті, асфіксії, електротравми припинення кровообігу дуже часто обумовлений раптовим настанням фібриляції шлуночків. Проте абсолютно достовірно можна говорити про наявність фібриляції шлуночків тільки за даними електрокардіографічного дослідження.
Серцево-легенева реанімація: 2 реаніматора (за П. Сафару).
Електрокардіограма при клінічній смерті: асистолія (А)- фібриляція шлуночків (Б) (за П. Сафару).
У перші 30 с після виникнення фібриляції може бути ефективний різкий і сильний удар кулаком по прекордиальной області («прекордиальный удар»), проте основним способом припинення фібриляції шлуночків і відновлення роботи серця є електрична дефібриляція, і прекордиальный удар наноситься один раз в очікуванні зарядки дефібрилятора.
В основі дефібриляції лежить пропускання через грудну клітку короткого (0,01 с) одиночного розряду електричного струму високої (до 7000 В) напруги, що викликає одномоментне збудження всіх волокон міокарда та відновлюючий тим самим правильні ритмічні скорочення серця. Для проведення цієї маніпуляції застосовують спеціальний прилад - електричний дефібрилятор.
Електричний заряд пропускається через тіло шляхом щільного притиснення двох електродів, які в сучасних дефібріляторах можна розташовувати на передній поверхні грудей під правою ключицею і в області верхівки серця, полярність електродів при цьому не має значення. Електроди не слід розташовувати поруч з постійним штучним водієм ритму. Обидва електроди повинні бути обгорнуті марлевою серветкою, змоченою в сольовому розчині, або змащені спеціальним гелем, що забезпечує хороший контакт і оберігає шкіру хворого від опіків, однак необхідно стежити, щоб доріжка з рідини або гелю не поєднала два електрода.
Дефібриляція вимагає участі не менше 2 осіб. Один з них, зазвичай проводить масаж серця, щільно притискає електроди до тіла хворого, інший набирає потрібну величину заряду електричного струму на дефибрилляторе і виробляє розряд. При проведенні дефібриляції необхідно строго дотримувати техніку безпеки, щоб попередити важку електротравму медичного персоналу. Дефібрилятор повинен бути заземлений, ручки електродів повинні бути добре ізольованими і сухими. Не можна доторкатися до хворого і ліжка, на якому він знаходиться в момент нанесення розряду. Дефібриляцію краще проводити з попереднім і подальшим контролем ЕКГ.
Розташування електродів при проведенні дефібриляції (за П. Сафару).
Порядок дій при дефібриляції під час клінічної смерті
Порядок дій при дефібриляції повинен бути приблизно наступним:
набрати на дефибрилляторе необхідної величини заряд,
щільно притиснути електроди до хворого,
дати команду: «Відійти від хворого!»,
нанести розряд (синхронізації електричної активності серця при цьому не потрібно),
оцінити результати дефібриляції по ЕКГ. Початкова величина розряду повинна бути 200 Дж.
Якщо після першого розряду правильний ритм не відновився і фібриляція триває, слід повторити дефібриляцію, при цьому напруга електричного розряду необхідно підвищити до 300 Дж.
При відсутності ефекту наносять третій розряд 360 Дж. Розряди повинні слідувати один за одним і вся серія з трьох розрядів в сукупності повинна займати близько 30-45 с.
У проміжку між розрядами непрямий масаж серця і штучна вентиляція легенів не проводяться. При відсутності ефекту внутрішньовенно вводять 1 мг адреналіну (0,1% - 1,0 мл на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), після цього при необхідності проводяться повторні дефібриляції розрядами 200, 300 і 360 Дж. Адреналін збільшує амплітуду хвиль фібриляції і підвищує ефективність дефібриляції. Описаний цикл повторюють при збереженні фібриляції тричі (адреналін вводять кожні 2-5 хв), після чого вирішують питання про доцільність застосування антіарітміков - лідокаїну, або новокаїнаміду, а також магнію сульфату.
Способи введення лікарських засобів при клінічній смерті
Показаннями до введення лікарських засобів при клінічній смерті є зупинка серця (асистолія) і фібриляція шлуночків при неефективності дефібриляції. При наявності венозного доступу ліки вводяться внутрішньовенно - за умови ефективного непрямого масажу серця внутрисердечный шлях введення не має переваг. Більш того, в сучасних посібниках внутрішньосерцеве введення ліків взагалі не рекомендується, так як заважає проведення реанімаційних заходів та дефібриляції та пов'язане з ризиком розвитку тяжких ускладнень (пневмотораксу, розриву коронарної артерії, тампонади серця).
Рекомендується введення препаратів в ліктьову вену, після швидкого струминного введення лікарського засобу периферичний катетер промивають сильним струменем рідини (не менше 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), піднімають руку. Для забезпечення постійного венозного доступу здійснюється постійне повільне крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Пункція центральних вен (наприклад, підключичної) вимагає від лікаря певного досвіду і пов'язана з великим ризиком розвитку ускладнень (наприклад, пневмотораксу, перфорації підключичної артерії), заважає проведенню в подальшому тромболізису при інфаркті міокарда. Вона рекомендується при неефективності-введення лікарських засобів через ліктьову вену.
Альтернативний шлях введення - ендотрахеальний - доцільний, якщо хворий був заинтубирован до того, як налагоджений венозний доступ. При цьому дози препаратів повинні бути в 2 - 3 рази більше, ніж при внутрішньовенному введенні. Препарат розводиться в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться через катетер за зовнішній край інтубаційної трубки - після цього реанімує робить 5 вдихів. При ендотрахеальному шляху введення всмоктування лікарських засобів менш передбачувано, ніж при внутрішньовенному.
Ефективні реанімаційні заходи при клінічній смерті - непрямий масаж серця і штучна вентиляція легенів - підтримують життя пацієнта без серцевої діяльності і запобігають необоротне ушкодження головного мозку, що дозволяє дочекатися приїзду реанімаційної бригади і доставити хворого в реанімаційне відділення. При неефективності реанімаційних заходів протягом 30 хв констатується біологічна смерть. Більш тривале проведення реанімаційних заходів при стані клінічної смерті доцільно тільки в наступних випадках: 1) у дітей - 2) при гіпотермії і утопленні в холодній воді, при рецидивуючої фібриляції шлуночків. Серцево-легенева реанімація не показана, якщо пацієнт знаходився в останній стадії невиліковного захворювання.
Рекомендуємо також
