Розрізняють хронічний ексудативний (випітної) і констриктивний (здавлює) перикардити, що розрізняються симптомами і перебігом хвороби.
Симптоми хронічного перикардиту ексудативного типу
Найбільш часта причина захворювання - ревматизм. Зазвичай хронічний перикардит є результатом гострого ексудативного перикардиту, рідше з самого початку має хронічний перебіг.
Патологоанатомічна картина. Хронічний випітної перикардит характеризується таким симптомом хронічних перикардитов, як різке потовщення париетального листка перикарда, який зазнає соединительнотканное переродження, спаивается з епікардом і навколишніми тканинами, стає ригідним, що не спадается після повторних вилучень ексудату.
Клінічна картина і діагностика. Найбільш частими симптомами хронічних перикардитов є задишка, колючі болі в області серця, напади серцебиття.
При огляді хворого відзначають невеликий ціаноз, помірний набряк обличчя, шиї, верхніх кінцівок, набухання шийних вен. Ці симптоми виникають після тривалого лежання на спині (в такому положенні збільшується здавлення верхньої порожнистої вени). Верхівковий поштовх зникає або ослаблений. Перкуторно визначають значне розширення області серцевої тупості. Тони серця глухі, пульс зазвичай прискорений. Системний артеріальний тиск знижений, а венозний підвищено. У деяких хворих відзначають збільшення печінки, невеликий асцит.
При рентгенологічному, ультразвуковому дослідженні, комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії виявляють значне розширення тіні серця, зниження амплітуди серцевих скорочень. На електрокардіограмі видно зниження вольтажу шлуночкового комплексу.
Перебіг захворювання ремиттирующее. Періоди погіршення змінюються періодами відносного благополуччя.
Лікування хірургічне. Операцією вибору є субтотальна перікардектомія.
Симптоми констриктивному (сдавливающего) перикардиту
Причинами констриктивному перикардиту найчастіше є туберкульоз, рідше неспецифічні інфекційні захворювання. Перикардит може також розвиватися після перенесеної травми грудної клітки, яка супроводжувалася утворенням гемоперикарда. Нерідко причина захворювання залишається нез'ясованою.
Патологоанатомічна картина. Констриктивний перикардит являє собою кінцеву (склеротичну) стадію перенесених раніше фібринозного, серозно-фібринозного або гнійного перикардитов. В результаті переходу процесу в фазу продуктивного хронічного запалення настає фіброзне зміна париетального і вісцерального листків перикарда. Вони товщають, зростаються, втрачають еластичність і нерідко вапнянистими, порожнину перикарда облитерируется. Листки можуть досягати товщини 1, 5 - 2 см і більше, утворюючи товстий сполучнотканинний панцир, який внаслідок прогресуючого сморщивания фіброзної тканини здавлює серце (панцирні серце). Перикардіальні зрощення можуть рівномірно охоплювати всі відділи серця або локалізуватися тільки в області верхівки, передсердно-шлуночкової борозни або гирла порожнистих вен. Одночасно з внутрішньоперикардіальний сращениями виникають і зрощення перикарда з навколишніми тканинами, що веде до розвитку рубцевого медіастіноперікардіта. Медіастіноперікардіальние зрощення фіксують перикард до медиастинальной плеврі, легким, ребрах, хребту, що значно ускладнює роботу серця і призводить до ще більшого здавлення його.
Патогенез. Інтра- і екстраперікардіальнимі зрощення поступово здавлюють серце і гирла порожнистих вен, перешкоджають нормальним серцевим скорочень. Більшою мірою і гемодинамічні порушується розслаблення серця у фазу діастоли. Це веде до утруднення припливу крові до правих відділів серця, підвищенню венозного тиску і появи симптомів застою у великому колі кровообігу. У більшості випадків перебіг констриктивному перикардиту прогресуюче. Стан хворих поступово погіршується, з часом вони стають інвалідами. В міокарді і паренхіматозних органах розвиваються вторинні незворотні зміни, хворі гинуть від серцевої або печінкової недостатності.
Клінічна картина і діагностика. Основні скарги - відчуття здавлення в області серця, задишка, загальна слабкість. При огляді відзначають помірний ціаноз, розширення підшкірних вен, збільшення живота (асцит), набряки на ногах. Нерідко виявляють втягнення міжреберних проміжків під час систоли шлуночків, розширення і пульсацію вен шиї, пов'язані з наявністю у хворого екстраперікардіальнимі зрощення. Пульс зазвичай слабкого наповнення і напруження, часто парадоксальний: на вдиху наповнення пульсу зменшується, а на видиху збільшується, що вказує на різке зниження діастолічного наповнення правих відділів серця. У 1/3 хворих спостерігається миготлива аритмія. Межі серця, як правило, не розширені, верхівковий поштовх не визначається. Тони серця приглушені, шумів немає. Печінка застійна, значно збільшена, визначається асцит. Системний артеріальний тиск знижений. Для констриктивному перикардиту характерно стійке підвищення венозного тиску, величина якого може досягати 300-400 мм вод. ст. У біохімічних аналізах крові виявляють зниження вмісту загального білка плазми крові до 20 г / л.
При рентгенологічному дослідженні серце має звичайні розміри чіткі контури. Перша дуга по правому контуру серця збільшена за рахунок вибухання верхньої порожнистої вени. Часто можна помітити відкладення вапна в перикарді у вигляді окремих острівців або суцільної пластини. При ультразвукової допплерокардіографіі і на рентгенокімограмме виявляють зниження амплітуди зубців серцевих сокращеній- в плевральних порожнинах -помірно випіт.
На електрокардіограмі реєструють значне зниження вольтажу всіх зубців, негативний зубець Т. При ультразвуковому скануванні серця виявляють перикардіальні зрощення різної товщини над різними відділами серця, ділянки звапніння в стінках міокарда, передсердь і шлуночків. Аналогічні результати отримують при комп'ютерній або магнітно-резонансної томографії. Для констриктивному перикардиту характерні ознаки зменшення діастолічного наповнення серця: різке і швидке зниження внутрисердечного тиску на початку діастоли з наступним швидким його підвищенням і освітою "плато" на рівні 30-40 мм рт. ст.
Диференціальний діагноз слід проводити з ексудативним перикардитом, вадами серця, міокардиту і екстракардіальними захворюваннями, що супроводжуються декомпенсацією кровообігу по великому колу (портальна гіпертензія, пухлини середостіння).
Лікування. Показано оперативне втручання. Перікардектомія виконують з поздовжньою стернотоміі. Операція полягає в радикальному видаленні зміненої перикарда. Для цього змінені листки перикарда відокремлюють від лівого шлуночка, передній поверхні серця і правого предсердія- обов'язковим є виділення з зрощень аорти, легеневої артерії і усть порожнистих вен. При виконанні операції слід дотримуватися обережності у зв'язку з можливістю поранення міокарда та вінцевих артерій. В області зрощень з вінцевих артерій допустимо залишення ділянок обизвествленного перикарда у вигляді ізольованих острівців.
Позитивний ефект від радикальної перикардектомії настає вже в найближчому післяопераційному періоді. У віддалені терміни 90% оперованих хворих повертаються до звичайної трудової діяльності.
