Жіночий журнал » Здоров'я » Стеноз мітрального клапана

Стеноз мітрального клапана

Ізольований стеноз становить 44-68% всіх набутих вад мітрального клапана. У нормі площа лівого атріовентрикулярного отвору становить 4-6 см² і корелює з площею поверхні тіла. Звужене ліве атриовентрикулярное отвір є перешкодою для вигнання крові з лівого передсердя в лівий шлуночок, тому тиск у лівому передсерді підвищується до 20-25 мм рт. ст. Внаслідок цього виникає рефлекторний спазм артеріол легенів, що зменшує приплив крові в ліве передсердя.

Чим небезпечний стеноз мітрального клапана

Прогресуюче зменшення лівого атріовентрикулярного отвору викликає подальше зростання тиску в порожнині лівого передсердя (до 40 мм рт. ст.), що призводить до підвищення тиску в легеневих судинах і правому шлуночку. Якщо величина капілярного тиску в легеневих судинах і правому шлуночку перевищує онкотичного тиск крові, розвивається набряк легенів. Спазм артеріол системи легеневої артерії оберігає легеневі капіляри від надмірного підвищення тиску і підвищує опір в системі легеневої артерії. Тиск в правому шлуночку може досягати 150 мм рт. ст. Значне навантаження на правий шлуночок при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору призводить до неповного спорожнення його під час систоли, підвищення діастолічного тиску і розвитку відносної недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана. Застій крові у венозній частині великого кола кровообігу призводить до збільшення печінки, появі асциту і набряків.

Діагностика стенозу мітрального клапана

При незначному звуження лівого атріовентрикулярного отвору нормальна гемодинаміка підтримується посиленою роботою лівого передсердя, при цьому хворі можуть не пред'являти скарг. Прогресування звуження і підвищення тиску в малому колі кровообігу супроводжуються задишкою, інтенсивність якого відповідає ступеню стенозу мітрального клапана - нападами серцевої астми, кашель - сухий або з відділенням мокротиння, що містить прожилки крові, слабкістю, підвищеною втомлюваністю при фізичному навантаженні, серцебиттям, рідше болем в області серця. При вираженій гіпертензії в малому колі кровообігу у поєднанні з лівошлуночковою недостатністю нерідко виникає набряк легенів.

При об'єктивному дослідженні стенозу мітрального клапана виявляють характерний рум'янець з ліловим відтінком у вигляді метелика на блідому обличчі, ціаноз кінчика носа, губ і пальців. При пальпації області серця відзначають тремтіння над верхівкою - "котяче муркотання" при аускультації посилення I тону (плескають тон). На верхівці чутний тон відкриття мітрального клапана. Плескають I тон в поєднанні з II тоном і тоном відкриття створює на верхівці характерну тричленну мелодію - "ритм перепела". При підвищенні тиску в легеневій артерії в другому міжребер'я зліва від грудини чутний акцент II тону. До характерним аускультативним симптомів при мітральному стенозі відносять діастолічний шум, який може виникнути в різні періоди діастоли.

На електрокардіограмі електрична вісь серця відхилена вправо, зубець Р збільшено і розщеплений.

На фонокардиограмме реєструють гучний I тон, діастолічний шум над верхівкою серця, акцент II тону над легеневою артерією, мітральний клацання.

Характерними ехокардіографічними особливостями стенозу мітрального клапана є односпрямоване діастолічний рух стулок мітрального клапана, зниження швидкості раннього діастолічного закриття передньої стулки лівого передсердно-шлуночкового клапана, зниження загальної екскурсії клапана, зменшення діастолічного розбіжності його стулок і збільшення розмірів порожнини лівого передсердя. При ультразвуковому скануванні визначають атриовентрикулярное отвір ("в торець"), кальциноз стулок і їх рухливість - обчислюють площу отвору і обидва його діаметра.

При рентгенологічному дослідженні серця в передньозадній проекції видно вибухання другої дуги лівого контура серця за рахунок збільшення легеневої артерії. По правому контуру визначають збільшення тіні лівого передсердя, яке може виходити за контури правого передсердя.

Стадії стенозу мітрального клапана

В залежності від ступеня звуження атріовентрикулярного отвору розрізняють наступні стадії захворювання.

Стадія I - безсимптомна - площа отвору становить 2-2,5 см², клінічні ознаки захворювання відсутні.

Стадія II - площа отвору 1 , 5 - 2 см²- при фізичному навантаженні з'являється задишка.

Стадія III - площа отвору 1 - 1 , 5 см²- відзначається задишка в спокої - при звичайній фізичній активності задишка наростає, приєднуються такі ускладнення, як миготлива аритмія, утворення тромбів в передсерді, артеріальні емболії, фіброз легенів.

Стадія IV - стадія термінальній неспроможності - площа отвору менше 1 см². Відзначаються ознаки недостатності кровообігу в спокої і при найменшій фізичному навантаженні.

Стадія V - необоротна - у хворого стенозом мітрального клапана є важкі дистрофічні зміни в паренхіматозних органах і міокарді.

Перебіг захворювання залежить від ступеня звуження лівого атріовентрикулярного отвору. Значне погіршення настає при розвитку ускладнень: миготливої аритмії, грубого фіброзу і кальцинозу клапана, утворення тромбів у лівому передсерді з епізодами артеріальної емболії, легеневої гіпертензії та атеросклерозу легеневих артерій з приєднанням відносної або органічної недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана. Смерть настає від прогресуючої серцевої недостатності, набряку легенів, виснаження.

Лікування стенозу мітрального клапана

Вибір методу лікування стенозу мітрального клапана визначається тяжкістю стану хворих, ступенем порушення гемодинаміки, стадією розвитку захворювання.

В I стадії захворювання хворому операція не показана. У II стадії операція дає найкращі результати, запобігаючи прогресування процесу (виконують катетерную балонну вальвулопластику лівого передсердно-шлуночкового клапана або закриту коміссуротомію). У III стадії оперативне лікування є необхідним, хоча терміни, при яких операція найбільш ефективна, вже пропущені - лікарська терапія дає тимчасовий позитивний ефект. У IV стадії ще можливе проведення операції, проте ризик її значно зростає - при лікарській терапії спостерігається незначний ефект. У V стадії захворювання проводять лише симптоматичне лікування.

При відсутності виражених фіброзних змін стулок і кальцинозу клапана у хворих з синусовим ритмом виробляють закриту мітральний коміссуротомію. Пальцем або спеціальним інструментом (комиссуротомом, дилататором) поділяють спайки за комісурі і усувають подклапанные зрощення. При лівосторонньому доступі до серця палець для поділу стулок вводять через вушко лівого передсердя, попередньо наклавши кисетний шов на його основу. У разі необхідності для розширення мітрального отвору в лівий шлуночок вводять дилятатор через бессосудистый ділянку його верхівки. При правобічному доступі палець і інструмент вводять через міжпередсердної борозну. Якщо в процесі операції виявлений тромб у лівому передсерді, великий кальциноз клапана, встановлено неефективність спроби закритою комиссуротомии або виникає недостатність клапана після дилатації мітрального отвору, то переходять до відкритої корекції клапана в умовах штучного кровообігу. При виражених змінах клапана, обумовлених каль-цинозом і супутньої регургітацією, показано його протезування.

Стеноз мітрального клапана

Рекомендуємо також