Симптоми гострого болю в животі
Терміном «гострий біль в животі» позначається синдром, обумовлений гострим захворюванням або травмою органів черевної порожнини, що представляють безпосередню загрозу для життя хворого і у своїй більшості вимагають екстреної операції, тому дуже важливо розуміти, що таке гостра біль в животі, і правильно оцінювати клінічну картину хвороби. До такого симптому можуть призвести гострі запальні захворювання (апендицит, холецистит, панкреатит), перфорації порожнистих органів (шлунок, кишка) або їх розриви, розриви паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, матка та її придатки), що супроводжуються кровотечами в черевну порожнину, різні форми гострої кишкової непрохідності.
Причини гострого болю в животі
Було б правильніше, не користуючись терміном «гострий біль в животі», вказувати кожен раз точний діагноз захворювання. Природно, до цього слід прагнути. Однак у практиці надання догоспітальної медичної допомоги це далеко не завжди здійсненно. Основне значення тут мають діагностика та якнайшвидша госпіталізація хворого. Результат захворювання багато в чому залежить від того, як швидко у хворого діагностовано гострий живіт першим медичним працівником, який відвідав хворого, і наскільки він негайно госпіталізований в хірургічне відділення. Незважаючи на тяжкість стану хворих, їх неспокійна поведінка і необхідність прийняття на можливо більш швидкого рішення, не можна відступати від класичної схеми дослідження хворого - ретельного збору анамнезу і подальшого об'єктивного обстеження.
В анамнезі хворого з гострим животом можуть бути відомості про подібних захворюваннях в минулому, наявність виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, що мали місце нападах ниркових або печінкових кольок, що розвинулася після коліки жовтяниці, перенесених операціях, порушення стільця або сечовипускання. Особливу увагу слід приділити так званим гінекологічного анамнезу у жінок (характер менструального циклу і дата останніх місячних, кількість пологів та абортів, наявність гінекологічних захворювань). Збір анамнезу вимагає відомого часу, а також терпіння та наполегливості, але є одним з основних умов правильного і своєчасного розпізнавання такого небезпечного для життя стану, яким є так звана гостра біль у животі.
Клініка і симптоми гострого болю в животі
Серед характерних симптомів гострого болю в животі на передній план виступає передусім біль, що з'являється зазвичай несподівано, іноді серед уявного повного здоров'я, нерідко стає основною, а в деяких випадках єдиною скаргою хворих. Відсутність самостійних болю в животі є рідкісним винятком із загального правила і спостерігається у маленьких дітей, старезних старих, при різкому зниженні реактивності і важкої інтоксикації у випадках далеко зайшов генералізованого перитоніту.
Наступним за частотою за болем симптомом гострого болю в животі є блювота, яка носить рефлекторний характер і завжди з'являється на тлі болів в животі. Наполегливі вказівки хворих на зв'язок блювоти з характером прийнятої їжі є джерелами важких і, на жаль, нерідкі діагностичних помилок, коли замість гострого живота діагностують харчове отруєння і роблять непотрібні, а іноді шкідливі спроби очищення шлунку і кишечника (клізми, проносні, промивання шлунка).
Важливою ознакою, на який звертають увагу самі хворі або який з'ясовується в процесі їх розпитування, служить затримка нормального відходження кишкових газів і калу. Ця ознака не є абсолютним. У рідкісних випадках гострого болю в животі (гострий апендицит у дітей, апендицити з тазовим розташуванням відростка, пневмококовий перитоніт) з самого початку відзначається прискорений рідкий стілець, що часто призводить до неправильної діагностики.
Обстеження хворих з гострим болем у животі
Об'єктивне обстеження хворого обов'язково повинно включати загальний огляд, огляд живота, його пальпацію, перкусію та аускультацію, ректальне, а у жінок і вагінальне дослідження. Оглядаючи хворого, слід приділити увагу виразу обличчя, пітливість, забарвлення шкіри та видимих слизових оболонок. Широко відомо страдницький вираз обличчя хворого з далеко зайшли перитонітом. Бліде обличчя, покрите холодним потом, характерно для хворих з проривної виразкою, різка блідість кидається в очі при обстеженні хворих з внутрибрюшными кровотечами, найчастішою причиною яких є порушена позаматкова вагітність. При гострому холециститі і панкреатиті можна відзначити рано настає жовтяничне забарвлення склер. Однак обличчя хворого може залишитися навіть рожевим з блискучими очима, в той час як в черевній порожнині продовжує розвиватися важкий процес.
Найважливіше значення має дослідження живота. При огляді необхідно потурбуватися про достатньому освітленні і добре оголити живіт, піднявши сорочку до сосків і опустивши білизну до середини стегон. Недотримання цих простих правил може призвести до перегляду чиї пахових або стегнових гриж і т. д. Оглядаючи шкіру передньої черевної стінки, необхідно звернути увагу на рубці від операцій або поранень, так як перенесені в минулому операції на органах живота можуть спричинити за собою розвиток спайкової (найчастішою) кишкової непрохідності.
При огляді живота можна відзначити надзвичайно часто спостерігається при гострих захворюваннях органів черевної порожнини зменшення рухливості черевної стінки при диханні, особливо різко виражене при прориві порожнистих органів. Далі зазначають симетричність живота, наявність рівномірного або ізольованого здуття. Пильне спостереження за черевної стінкою дозволяє вловити періодично з'являються роздуті петлі кишок, підносять її у вигляді валів. Ця видима на око перистальтика надзвичайно характерна для кишкової непрохідності. Пальпація живота повинна проводитися делікатно, без зайвої активності, тому що на будь-який необережний дотик до живота навіть здорова людина відповідає скороченням всієї черевної стінки, що може ввести в оману. Пальпувати живіт необхідно рукою, накладеної плазом, починаючи пальпацію з малоболезненных або безболісних ділянок живота, поступово привчаючи хворого до дослідження і потім переходячи до найбільш болючих ділянок. Ні в якому разі не слід пальпувати руками, розташованими під прямим кутом до поверхні черевної стінки, а також холодними руками. Пальпація дозволяє виявити дві основні ознаки гострого болю в животі - больову чутливість і м'язову напругу. У ранні стадії захворювань шляхом обмацування черевної порожнини порівняно рідко вдається виявити пухлини або кишкові инвагинаты, частіше можна пальпувати запальні інфільтрати в пізні (1-2 тижні від початку) терміни захворювання, зокрема апендикулярний інфільтрат.
М'язове напруга є одним з найважливіших симптомів гострого болю в животі. Однак у ряді випадків напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Його не вдається виявити при внутрішньочеревних крововиливах, перекрутах кіст яєчника і в початкових стадіях кишкової непрохідності до розвитку перитоніту. Ступінь напруження черевних м'язів часто перебуває у прямій залежності від їх розвитку. Нерідко воно слабо виражене при перитонітах у людей похилого віку і особливо жінок з розтягнутою в'ялою черевною стінкою після нещодавно перенесених пологів. Часто напруга м'язів зникає у фінальних стадіях далеко зайшов перитоніту. Закінчуючи пальпацію живота, слід завжди оглянути місця звичайних грижових випинань (пахові і пупкові кільця, післяопераційні рубці), щоб виключити можливість перегляду защемлених гриж.
Прийоми діагностики гострого болю в животі
Раптове відібрання руки, пальпирующей черевну стінку, при гострому животі часто викликає різку біль (так званий симптом Щоткіна - Блюмберга). Це характерний і грізний симптом залучення очеревинної покриву в запальний процес. Про це ж свідчить і різка больова реакція при обережною перкусії черевної стінки кінчиками пальців (перкуторная болючість) і локалізована або роздута болючість в животі при покашлюванні (кашльовий симптом). Тиха перкусія живота дозволяє виявити притуплення в бічних відділах, змінюється при зміні положення хворого і викликана скупченням крові або запального ексудату в черевній порожнині. За допомогою перкусії можна виявити і симптом пневмоперитонеуму (скупчення повітря в черевній порожнині), обумовлений надходженням повітря з порожнистих органів живота при їх розривах або перфорації. У цих випадках відзначається зникнення притуплення перкуторного звуку відповідно зоні розташування печінки («зникнення печінкової тупості»). Гучний тимпаніт над обмеженою ділянкою живота, тим більше над обмеженим випинанням (хоча б незначним), може свідчити про можливу непрохідності кишечника.
Аускультація живота дозволяє виявити посилену перистальтику кишечника часто на обмеженій ділянці черевної стінки або повна відсутність кишкових шумів протягом тривалого часу. Перше властиво механічної кишкової непрохідності. Другий симптом спостерігається при паралітичній ілеус (далеко зайшов гострий панкреатит, ниркова коліка з рефлекторним здуттям живота і припиненням кишкової перистальтики).
Обстеження хворого з гострим болем у животі має завершуватися обов'язковим ректальним, а у жінок і вагінальним дослідженням. Воно дозволяє виявити хворобливі процеси в малому тазі, що дають клініку гострого живота і зовсім недоступні дослідженням через черевну стінку (пухлини матки, кісти яєчника, пухлини прямої кишки, калові камені і кишкові инвагинаты). Крім того, різка болючість передньої стінки прямої кишки та матково-ректального простору свідчить про втягнення в процес тазового відділу очеревини, а нависання цих відділів і їх так звана тестоватая консистенція - про скупчення в малому тазі запального, іноді гнійного ексудату або крові при внутрішньочеревних крововиливах. Нехтування цими дослідженнями загрожує важкими діагностичними помилками. Вводити палець в пряму кишку треба повільно і дуже обережно. Рукавичка повинна бути рясно змазаний жиром або вазеліном для того, щоб максимально зменшити біль при розтягуванні анального кільця.
Таким чином, опорними діагностичними ознаками гострого болю в животі є раптова поява інтенсивної, постійної або схваткообразной болі в животі, нудота та блювота, затримка стільця, припинення відходження газів, напруга черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Перераховані вище типові для гострого болю в животі симптоми не є винятковими ознаками гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. У рідкісних випадках вони можуть спостерігатися і при інших захворюваннях не тільки черевної порожнини, але і внебрюшинных органів. Однак при останніх часто може бути виявлено невідповідність між напругою черевної стінки і хворобливістю при пальпації. При різкому напрузі болючість носить поверхневий характер і часто навіть дещо зменшується при глибокій пальпації. Незважаючи на сильні болі, хворі зберігають рухливість, що є диференційно-діагностичним відзнакою внебрюшинных захворювань з абдомінальної симптоматикою від гострого живота.
Необхідно пам'ятати, що симулюють гострий біль у животі випадки зустрічаються набагато рідше гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Їх розпізнавання нерідко стає можливим тільки в стаціонарних умовах після спеціальних досліджень. Подібні випадки лише підкреслюють необхідність уважного повного і всебічного обстеження кожного хворого з діагнозом гострого живота.
Основні принципи лікувальної тактики при гострому болі в животі:
1. При перших симптомах гострого болю в животі хворий повинен бути негайно госпіталізований у хірургічне відділення - не варто витрачати час на спробу встановлення більш точного діагнозу на догоспітальному етапі.
2. При гострому болі в животі не можна застосовувати ненаркотичні та наркотичні анальгетики на догоспітальному етапі (до огляду хірургом), оскільки купірування больового синдрому «змащує» клініку захворювання, ускладнює його своєчасну діагностику, відповідно відсуває терміни необхідної операції і погіршує прогноз. Наркотичні анальгетики, крім того, викликають спазм сфінктера Одді, що може обтяжувати перебіг деяких хірургічних захворювань. Крім анальгетиків, клінічна картина може змінитися після застосування психотропних, проносних засобів, антибіотиків, а також після очисних клізм, тому всі перераховані заходи також протипоказані при підозрі на гострий живіт.
3. При наявності сумнівів в «хірургічному» захворюванні, підозрі на печінкову або ниркову кольку можливе використання спазмолітиків внутрішньовенно або внутрішньом'язово - 1 мл 0,1% розчину атропіну або 2 мл 2% розчину но-шпи.
