Симптоми перитоніту черевної порожнини
Гостре запалення очеревини грає найважливішу роль в клініці гострого живота, супроводжує майже всіх гострих захворювань органів черевної порожнини і є їх фіналом. Перитоніт черевної порожнини відбувається шляхом поступового переходу запально-некротичного процесу з товщі стінки ураженого органу на його очеревинної покрив або внаслідок раптового прориву вмісту органу у вільну черевну порожнину (перфорація виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, червоподібного відростка - пухлини товстої кишки, жовчного або сечового міхура - розрив кишки внаслідок травми - перфорація матки - проникаючі поранення живота). Такі перитоніти носять назву проривної і протікають особливо бурхливо. Збудники вторинного перитоніту - ентеробактерії, анаероби, ентерококи, рідше-стафілококи, мікоплазми. Асептичний перитоніт розвивається при попаданні в черевну порожнину і подразнення очеревини кров'ю, жовчю, сечею, панкреатичним соком.
Причини перитоніту черевної порожнини
Перше місце по частоті серед причин перитоніту займає запалення червоподібного відростка. Зростаюча частота жовчнокам'яної хвороби і пов'язаних з нею запальних захворювань жовчного міхура і жовчних ходів виводить деструктивний холецистит на друге місце серед причин перитонітів (гнійних і специфічних, - жовчних). Третє місце належить перфорациям виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Серед інших причин перитоніту важливу роль відіграють різні види кишкової непрохідності у фінальній стадії з посткастраційним некрозом кишки, гострий панкреатит, тромбози брижових судин і перфорації пухлин шлунково-кишкового тракту, гінекологічні захворювання.
Етіологічний фактор впливає на перебіг перитоніту. Так, важким перебігом характеризуються калові (стеркоральные) перитоніти, викликані кишковою паличкою і зустрічаються при гангренозних і проривної аппендицитах і при перфораціях товстої кишки (пухлини, сторонні тіла). Так звані гінекологічні перитоніти, нерідко викликаються гонококової інфекцією, відрізняються меншою токсичністю, протікають у більшості випадків відносно сприятливо.
У патогенезі перитоніту провідну роль відіграє інтоксикація, обумовлена в перші 24 год циркуляцією в крові біологічно активних речовин (реактивна стадія, максимально виражені місцеві і менш виражені загальні прояви). Надалі (24-72 год) інтоксикація розвивається за рахунок утворення та розповсюдження токсичних продуктів (токсична фаза, місцеві прояви стихають, переважає клініка інтоксикації). Після 72 год настає термінальна стадія перитоніту, пов'язана з ураженням центральної нервової системи.
Інтоксикація призводить до зниження перистальтики, в просвіті кишечнику накопичуються гази, калові маси і рідина, реабсорбція якої порушується. Скупчення рідини відбувається і в черевній порожнині внаслідок дії токсинів на очеревину. Набряк очеревини, депонування рідини в просвіті кишечника і черевної порожнини призводять до секвестрації 4-6 л рідини в добу. Гіповолемія, зниження об'єму циркулюючої крові призводять до порушення функції серця і нирок. Розвиток інфекційно-токсичного шоку значно погіршує прогноз захворювання (летальність до 90%).
Очеревинної покрив має ряд захисних властивостей, головним з яких є утворення запального ексудату (нерідко з пластівцями фібрину), який має бактерицидну дію і має величезне значення для обмеження запального вогнища. Кишкові петлі склеюються між собою і ізолюють вражений запальним процесом орган від вільної черевної порожнини, перешкоджаючи генералізації процесу.
Форми черевного перитоніту
Перитоніт черевній порожнині клінічно і анатомічно поділяється на дві основні форми: місцевий обмежений або локалізований в окружності запального вогнища, і загальний, або розлитої. Останній завжди є наслідком і результатом місцевого перитоніту. При далеко зайшов процесі надзвичайно важко, а іноді неможливо визначити його первинний осередок.
При обстеженні хворого перитонітом в стаціонарних умовах важливу роль набувають відомості, повідомлені першим медичним працівником, осматривавшим хворого і госпитализировавшим його. Ці дані дуже важливі для встановлення діагнозу, так і для вибору найбільш доцільного доступу при операції.
Клінічні прояви перитоніту складаються з місцевих, як правило, ранніх симптомів і загальних, зазвичай пізніх токсичних ознак. Локально відчуваються пацієнтом болю в животі при місцевому перитоніті наростають поступово, в міру прогресування запального процесу і переходу його на серозну оболонку. Болі посилюються при повороті в ліжку на сторону, протилежну вогнища запалення, при ходьбі, тому хворі дуже обережно і повільно намагаються встати на ноги і ступають, згинаючи тулуб і підтримуючи руками живіт. Це щадіння живота є дуже цінним діагностичним ознакою перитоніту. Воно кидається в очі ще до обстеження хворого. Щадіння живота виявляється у зменшенні, а іноді повне припинення рухливості передньої черевної стінки при диханні, що виявляється при уважному спостереженні за лежачим хворим.
Біль у животі може розвинутися раптово, серед уявного здоров'я (при перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки)- навіть при наявності місцевого, часто існувало кілька діб вогнища запалення (гострий гнійний апендицит, холецистит, гнійний сальпінгіт) хворі чітко відчувають перфорацію ураженого органу за раптового різкого посилення наявних і до цього болю. Тільки в далеко зайшли випадках розлитого перитоніту відчуття пацієнтом болю в животі іноді зникає. У всіх інших випадках біль у животі є провідним суб'єктивним симптомом перитоніту.
Ознаки і симптоми перитоніту черевної порожнини
Блювота - ранній і частий ознака перитоніту. Нерідко вона буває повторної, спочатку містить залишки неперетравленої їжі і припиняється при стиханні або відмежування процесу. При його прогресували і розвитку розлитого перитоніту блювота стає багаторазовою і постійної, рясні блювотні маси складаються з смердючою темної рідини з домішкою жовчі. Подібна блювота є наслідком супутнього розлитого перитоніту парезу кишечника, розвитку так званої динамічної кишкової прохідності. Перистальтика кишок припиняється, відзначається різке, зазвичай рівномірне здуття живота. При аускультації живота не чути кишкових шумів, в животі панує так звана мертва тиша, в петлях тонких кишок накопичується велика кількість застійного вмісту, підтримує важку інтоксикацію. Привратниковый жом в шлунку зяє, смердюче вміст тонкої кишки закидається в нього і періодично відригує у вигляді фекалоидной блювоти. Хоча подібна картина притаманна розлитим перитонитам, уповільнення кишкової перистальтики, незначне здуття живота і затримка стільця характерні для більшості місцевих перитонітів.
Найважливішими об'єктивними місцевими симптомами перитоніту є болючість живота при пальпації (локальна відповідно вогнищу ураження, або розлита) і напруга черевної мускулатури, іноді викликається її скороченням, або контрактурою. Останній симптом, образно називають «зверхознакою абдомінальної катастрофи», є найкращим критерієм тяжкості і поширеності запалення очеревини.
У практиці зустрічається м'язове напруження різного ступеня: від легкого і непомітного при поверхневому дослідженні до тієї твердості, яку називають «дерев'яним животом». Для виявлення м'язового напруги нерідко доводиться вдаватися до повторної пальпації живота через невеликі проміжки часу. Навіть незначне напруження м'язів на обмеженій ділянці черевної стінки має бути надзвичайно підозрілою щодо місцевого перитоніту.
Характерні і такі важливі для розпізнавання перитоніту симптом Щоткіна - Блюмберга, кашльовий симптом, перкуторне виявлення ексудату в пологих відділах черевної порожнини.
Найважливішими загальними ознаками перитоніту є порушення гемодинаміки. Особливе значення надається частоті пульсу. Наростаюча тахікардія, як правило, свідчить про прогресували запального процесу в черевній порожнині і його несприятливому перебігу. Особливо грізним симптомом вважається зниження зазвичай помірно підвищеною (до 38-38,5 °С) при перитонітах температури тіла, що супроводжується різким почастішанням пульсу. Прогресуючі, особливо проривні, розлиті перитоніти часто супроводжуються шоком, в основі якого лежать зменшення об'єму циркулюючої крові, її перерозподіл і депонування в органах черевної порожнини внаслідок падіння тонусу їх судин.
Скупчення значної кількості ексудату в застійних петлях кишок і запального ексудату в черевній порожнині викликають характерне для перитоніту зневоднення і згущення крові. Саме цим обумовлюються різка сухість язика і слизових оболонок, болісна спрага, постійно турбує хворих, маскоподібне обличчя («обличчя Гіппократа») у випадках, що далеко зайшли.
Дослідження крові зазвичай виявляє підвищення кількості лейкоцитів (до 15 000-20 000 в 1 мкл) зі зрушенням формули вліво. При загостренні довгостроково існуючого в черевній порожнині запального процесу (хронічна емпієма жовчного міхура, хронічний гнійний сальпінгіт) з розвитком зазвичай спостерігається і значне збільшення швидкості осідання еритроцитів.
При рентгенологічному дослідженні в умовах стаціонару можуть бути виявлені скупчення газу під куполом діафрагми (при прориві полого органу), рівні рідини з газом в петлях кишечника (чаші Клойбера). При локалізації процесу у верхніх відділах черевної порожнини можуть визначатися обмеження рухливості діафрагми і високе стояння купола діафрагми на боці ураження, плеврит, дисковидні ателектази в легенях.
При сумнівної клінічній картині і непереконливих даних неінвазивних методів обстеження для підтвердження або виключення перитоніту проводять лапароскопію.
Діагностика перитоніту черевної порожнини
Значні труднощі для діагностики представляють уповільнені форми обмежених, зазвичай осумкованних перитонітів і так званих залишкових гнійників черевної порожнини після лапаротомий (поддіафрагмальние, тазові, межпетельные абсцеси, гнійники правої клубової ямки). Виникаючи нерідко після короткочасних і неинтенсивных болю в животі, на які хворі не звертають належної уваги, вони в подальшому виявляються симптоми загального порядку (наполеглива лихоманка, загальне нездужання, виснаження і анемізації) без виражених місцевих явищ. Ці симптоми іноді приймають за ознаки інфекційного або пухлинного процесу. Діагностика таких осумкованних гнійників черевної порожнини часто можлива тільки в стаціонарних умовах, проте ретельно зібраний анамнез і уважне об'єктивне дослідження хворого, в тому числі ректальне і вагінальне, в більшості випадків дозволяють розпізнати ці підгострі і загрозливі генералізацією перитоніти.
Таким чином, діагноз ставлять на підставі характерної клінічної картини (в першу чергу симптоми подразнення очеревини і ознаки вираженої інтоксикації), що підтверджують при лабораторних і рентгенологічних дослідженнях і веріфіціруют при лапароскопії.
Хворий з місцевим або розлитим перитонітом потребує якнайшвидшої госпіталізації. Навіть у випадках зовсім ясного діагнозу введення на догоспітальному етапі наркотиків цим хворим небажано, так як може утруднити діагностику при подальшому обстеженні хворого в стаціонарі. У порядку першої допомоги проводиться місцева гіпотермія (міхур з льодом на живіт) для боротьби з дегідратацією та порушеннями гемодинаміки (інфекційно-токсичний шок), а також в цілях їх профілактики хворим з розлитими або важкими місцевими перитонитами внутрішньовенно крапельно вводять поліглюкін (400-800 мл), ізотонічний розчин натрію хлориду та 5% розчин глюкози. Це дозволяє поліпшити стан хворого, зменшити ризик його транспортування і є підготовкою для необхідної операції.
