Кишковий свищ - повідомлення просвіту кишки з поверхнею тіла або з просвітом іншого порожнистого органа.
I. За часом виникнення: вроджені, набуті.
II. По етіології: травматичні, накладені з лікувальною метою, що виникли при захворюваннях тонкої кишки.
III. По функції: повні, неповні.
IV. За характером свища: губовидные, трубчасті.
V. За рівнем розташування на кишці: високі, низькі, змішані.
VI. По наявності ускладнень: неускладнені, ускладнені.
VII. За кількістю: одиночні і множинні.
Свищі тонкої кишки можуть бути вродженими (наприклад, при незара-щенні жовткового міхура) і набутими. Набуті нориці виникають в результаті травми, хвороб (дивертикулез товстої кишки, хвороба Крона), операцій, при яких свищ накладають з лікувальною метою (еюностомия при неоперабельному тотальному раку шлунка, колостомія при гострій обтураційній кишкової непрохідності на тлі раку сигмоподібної кишки).
Свищі можуть розвинутися в результаті тривалого стояння тампонів і дренажів в черевній порожнині, неспроможності швів тонкої або товстої кишки.
Свищ, що з'єднує просвіт кишки з поверхнею тіла, називають зовнішнім, один орган з іншим - внутрішнім. При повному свище всі кишковий вміст виливається назовні, при неповному - частина його проходить у відвідну петлю кишки. Якщо свищ відкривається безпосередньо на поверхні тіла і слизова оболонка кишки зрощена з шкірою, цей стан називають губовидным свищем. Коли між кишкою і поверхнею тіла є хід, це - трубчастий свищ.
Свищі, розташовані на дванадцятипалій і порожній кишці, відносять до високих, на клубової і товстої - до низьких.
Виникають в організмі зміни пов'язані з втратою через свищ білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, води, електролітів і ферментів. Чим оральнее розташований свищ, тим більше ці втрати і тим більш виражені порушення обміну речовин і водно-електролітного балансу. На шкірі навколо свища може виникати мацерація (дерматит). До місцевих ускладнень відносять абсцеси, флегмону черевної стінки, гнійні або калові набряки. Крім того, можуть виникати випадання кишки, парастомальные грижі, кровотечі з свища, ентерит (коліт). До загальних ускладнень відносять кахексію, ниркову та печінкову недостатність.
Методика лікування кишкових нориць
Зовнішні тонкокишечные свищі проявляються виділенням рідкого тонкокишечної вмісту. З свищів товстої кишки виділяються кал і гази. Локалізацію свища, його функцію та рівень розташування уточнюють під час рентгенологічного дослідження. При тонкокишковій свищах контрастну речовину вводять через рот і стежать за його пасажем, при товстокишковий - через пряму кишку (іригоскопія). Важливим способом діагностики є фистуло-графія, при якій водорозчинне контрастну речовину вводять у зовнішній отвір нориці.
При трубчастих свищах дванадцятипалої, тонкої і клубової кишки зазвичай проводять консервативне лікування: калорійне парентеральне та ентеральне (зондове) харчування, корекцію порушень обміну речовин і водно-електролітних розладів, оклюзію свища з допомогою різних пристроїв (пелоты, обтуратори), догляд за шкірою навколо свища. У ряду хворих позитивного результату досягають при проведенні повного парентерального харчування. В цілому курс консервативної терапії дає ефект у 30-40% хворих при його тривалості 1 - 1 , 5 міс.
Хірургічне лікування кишкових нориць
Неефективність консервативного лікування кишкового свища дванадцятипалої кишки після резекції шлунка може бути обумовлена дуоденостазом, синдромом привідної петлі, що вимагає проведення реконструктивної операції. При свищах низхідної гілки дванадцятипалої кишки з-за неспроможності билиодигестивного анастомозу або травми, що супроводжуються значними втратами жовчі та вмісту кишки, показана операція на відключення дванадцятипалої кишки, однак прогноз у цієї категорії хворих, особливо при инфрапапиллярных свищах, сумнівний.
При губовидных і тривало не загоюються свищах тонкої кишки показане хірургічне лікування. При неповних трубчастих і губовидных свищах доцільно використовувати позаочеревинні методи їх закриття, при інших видах свищів методом вибору є лапаротомія з внутрішньо-очеревинної резекцією ділянки кишки, яка несе норицю, і накладенням анастомозу між привідної і відвідної петлі по типу кінець в кінець.
При губовидных свищах товстої кишки вдаються до операцій, варіант яких залежить від типу свища (повний або неповний). При невеликих неповних губовидных свищах використовують позаочеревинні способи їх закриття. Для цього виділяють стінку кишки в зоні нориці та ушивають дефект дворядним швом. При великих неповних і при повних губовидных свищах показано застосування внутрішньочеревних способів закриття. З цією метою виділяють кишку по всьому периметру свища, виводять її в рану ушивають свищевое отвір (при неповних норицях) або накладають анастомоз (при повних свищах). При множинних свищах, розташованих на одній кишкової петлі, доцільно резекувати її і накласти анастомоз.
