Симптоми інфаркту міокарда

Інфаркт міокарду - некроз ділянки серцевого м'яза - розвивається в результаті порушення її кровопостачання.

Безпосередньою причиною інфаркту є гостра ішемія міокарда, найчастіше внаслідок розриву або розщеплення атеросклеротичної бляшки з утворенням тромбу в коронарній артерії і підвищенням агрегації тромбоцитів. Активовані тромбоцити можуть виділяти вазоактивні сполуки, що призводить до сегментарному спазму поблизу атеросклеротичної бляшки та посилення ішемії міокарда. Виникаюча при цьому інтенсивна біль викликає викид катехоламінів, розвивається тахікардія, яка збільшує потребу міокарда в кисні і вкорочує час діастолічного наповнення, посилюючи таким чином ішемію міокарда. Інший «порочне коло» пов'язаний з локальним порушенням скорочувальної функції міокарда внаслідок його ішемії, дилатацією лівого шлуночка і подальшим погіршенням коронарного кровообігу. Таким чином, при інфаркті міокарда на відміну від стенокардії швидкого відновлення кровообігу в зоні ішемії не відбувається, що призводить до розвитку некрозу серцевого м'яза. У даній статті ми з вами розглянемо ознаки і симптоми інфаркту міокарда.

Перші ознаки інфаркту міокарда

Зазвичай інфаркт міокарда розвивається на тлі загострення ішемічної хвороби серця. Погіршення коронарного кровообігу, що передує розвитку інфаркту міокарда, може бути не помічено хворим, оточуючими, іноді навіть медичними працівниками. У цих випадках симптоми інфаркту міокарда, бурхливий початок хвороби сприймається як «грім з ясного неба». Однак лише у незначної частини хворих на інфаркт розвивається на тлі компенсованій раніше коронарної недостатності. В більшості випадків йому передують посилення інтенсивності і почастішання нападів стенокардії, ослаблення ефекту від прийому нітрогліцерину.

Найперші ознаки інфаркту міокарда. Виділяють наступні клінічні форми дебюту захворювання: ангінозний, астматичні і абдомінальний (гастралгічною), атипові форми - арітміческая і церебральна. У 15 - 20% пацієнтів інфаркт міокарда протікає безсимптомно і постінфарктний кардіосклероз виявляється як випадкова електрокардіографічна знахідка.

Загальні симптоми інфаркту міокарда

Найбільш частий ранній симптом інфаркту міокарда - біль, що виникає раптово, частіше за грудиною або зліва від грудини. Біль описується хворими як стискаюча, краюче, пекуча. Зазвичай вона іррадіює в ліве плече, руку, лопатку. Нерідко при інфаркті на відміну від нападу стенокардії біль поширюється праворуч від грудини, іноді захоплює подложечную область і «віддає» в обидві лопатки. Інтенсивність больових симптомів інфаркту міокарда значно перевищує таку при звичайній стенокардії. Тривалість больового приступу при інфаркті обчислюється десятками хвилин, годинами, а іноді цілодобово (status anginosus). Протягом нападу бувають періоди деякого ослаблення болю, однак повністю вона не зникає і після нетривалого періоду затихання поновлюється з новою силою. Повторний, багаторазовий прийом нітрогліцерину при інфаркті міокарда біль не знімає. Часто больовий напад супроводжується страхом смерті. При обстеженні звертає на себе увагу неспокійна поведінка хворого в початковому періоді больового нападу. Така картина симптомів інфаркту міокарда характерна для класичного ангінозного варіанти початку хвороби.

При гастралгічною варіант інфаркту міокарда біль локалізується в надчеревній області. Труднощі діагностики цього варіанта ускладнюється тим, що нерідко спостерігаються й інші шлунково-кишкові розлади (блювання, здуття живота, явища парезу кишечника). Гастралгічною варіант часто зустрічається при задній локалізації інфаркту міокарда.

Діагностика інфаркту міокарда

При інфаркті міокарда, не ускладненому судинної і серцевої недостатністю, звичайні методи обстеження можуть не виявити істотних симптомів. У початковому періоді больового нападу в таких випадках відзначаються помірна брадикардія і підвищення артеріального тиску, в подальшому змінюються тахікардією і іноді зниженням систолічного тиску з відповідним зменшенням пульсового тиску. Гіпотензія і брадикардія при тривалому больовому нападі можуть бути проявами рефлекторного шоку. Межі серця і звучність тонів можуть не зазнавати змін. Раптова поява систолічного шуму може свідчити про інфаркті сосочкової м'язи з розвитком мітральної недостатності або про розрив міжшлуночкової перегородки. Певне діагностичне значення в розпізнаванні симптомів інфаркту міокарда нерідко має поява в кінці приступу шуму тертя перикарда.

Великі, захоплюючі всю глибину м'язи серця (трансмуральные) інфаркти часто викликають грубі порушення в роботі апарату кровообігу. Порушення скоротливої здатності лівого шлуночка серця внаслідок некрозу ділянки м'яза при інфаркті може вести до розвитку гострої лівошлуночкової недостатності. Клінічним її симптомом служить напад тяжкій инспираторной задишки - серцевої астми. У деяких випадках, особливо у літніх людей з вираженим кардіосклерозом, больовий синдром відсутній або виражений незначно. Провідним клінічним симптомом гострого інфаркту міокарда служить напад задухи - серцевої астми, такі випадки відносяться до астматическому варіанту початку інфаркту міокарда. Хворий приймає піднесене положення, ловить ротом повітря, шкіра набуває синюшний відтінок, покривається великими краплями поту. Частота дихання досягає 30 - 40 в 1 хв. Дихання стає вируючим, над легенями вислуховуються рясні вологі крупнопузирчатие хрипи, з'являється кашель, іноді з пінистої рожевої мокротою. Серце збільшується вліво. Іноді при обширному інфаркті передньої стінки видно патологічна пульсація прекордиальной області, обумовлена формуванням гострої аневризми серця в зоні інфаркту. Зазвичай визначається тахікардія, тони серця стають глухими, нерідко вислуховується ритм галопу. ПЕКЛО частіше підвищений, проте в деяких випадках ядуха супроводжується колапсом, і таке поєднання прогностично вкрай несприятливо.

Не завжди недостатність лівого шлуночка при гострому інфаркті проявляється яскравою картиною серцевої астми. У багатьох випадках відзначаються тільки такий симптом інфаркту міокарда, як помірний ціаноз, невелика задишка і застійні вологі хрипи над ніжнезаднімі відділами легень у поєднанні з тахікардією та ритмом галопу. Слід враховувати, що нерідко подібна симптоматика передує появі задухи. Практично важливо пам'ятати, що при всякому напад серцевої астми у літніх людей слід підозрювати розвиток інфаркту міокарда як причину гострої лівошлуночкової недостатності.

В деяких випадках інфаркт міокарда дебютує пароксизмальних порушенням ритму, частіше шлуночковою тахікардією або мерехтінням передсердь. Іноді больовий синдром при цьому відступає на другий план або відсутній (арітміческая форма інфаркту міокарда).

Клінічна картина інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда може починатися або поєднуватися з картиною гострої мозкової судинної катастрофи, сплутаністю свідомості, розлади мови (церебральна форма). В основі церебральної симптоматики лежать порушення мозкового кровообігу внаслідок зменшення серцевого викиду і спазму судин мозку.

Крім гострої лівошлуночкової недостатності з розвитком набряку легень і порушень ритму, перебіг гострої стадії інфаркту міокарда може ускладнитися таким симптомом інфаркту міокарда, як кардіогенний шок, в походженні якого основне значення мають різке ослаблення скорочувальної здатності міокарда (при ураженні приблизно 40% міокарда лівого шлуночка) і падіння тонусу периферичних судин. При огляді стан хворого важкий, риси обличчя загострені, шкіра бліда, іноді з ціанотичний мармуровістю, покрита дрібним потом, пульс частий, малий, іноді ниткоподібний, артеріальний тиск нижче 90/50 мм рт. ст., а іноді не визначається. Розвиток кардіогенного шоку при інфаркті міокарда значно погіршує прогноз (летальність хворих з кардіогенним шоком становить близько 80%).

У діагностиці симптомів інфаркту міокарда величезне значення має електрокардіографічне дослідження, що допомагає не тільки поставити діагноз інфаркту, але і визначити його локалізацію (табл. 5), протяжність, глибину і часто стадію процесу. Зміни ЕКГ при інфаркті характерні. Вони полягають у дугоподібному підйом сегмента ST, так що низхідне коліно зубця R не доходить до ізоелектричної лінії, переходить, описуючи типову криву, зубець Т. надалі електрокардіографічна картина зазнає еволюцію, відповідну стадії процесу. При інфаркті передньої стінки подібні зміни виявляються в і і ІІ стандартних відведеннях, посиленому відведення від лівої руки (aVL) і відповідних грудних відведеннях (V₁, ₂, ₃, ₄, ₅, ₆). При високому бічному інфаркті міокарда зміни можуть реєструватися лише у відведенні aVL і для підтвердження діагнозу необхідно зняти високі грудні відведення. При інфаркті задньої стінки ці зміни виявляються в II, III стандартному і посиленому відведення від правої ноги (aVF). При інфаркті міокарда високих відділів задньої стінки лівого шлуночка (заднебазальном) зміни в стандартних відведеннях не реєструються, діагноз ставиться на підставі високих зубців R і Т у відведеннях V₁ - V₂.

Таблиця 5

Локалізація інфаркту міокарда за даними ЕКГ

Примітка: при заднебазальном інфаркті міокарда у відведеннях V₁-V₂ реєструються високі зубці R і високі зубці T.

Схема динаміки електрокардіограми при інфаркті міокарда.

Динаміки електрокардіограми при передньому інфаркті міокарда. А - норма - Б - послідовні стадії розвитку інфаркту.

Динаміки електрокардіограми при задньому інфаркті міокарда. А - норма - Б - послідовні стадії розвитку інфаркту.