Лікування інфаркту легені
Інфаркт легені розвивається внаслідок закриття просвіту однієї з гілок легеневої артерії згустком крові, т. Е. Розвитку тромбозу чи емболії. Давайте докладніше розглянемо що таке інфаркт легені і лікування цієї хвороби.
Найбільш частою причиною і джерелом емболізації гілок легеневої артерії є тромби з глибоких вен нижніх кінцівок при флеботромбозі тазових вен, значно рідше - з правих відділів серця при серцевій недостатності і перерозтяганні правого шлуночка. Факторами можуть бути інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія, застійна серцева недостатність, нефротичний синдром, сепсис, ожиріння, тривала нерухомість, злоякісні новоутворення, операції на тазових органах або нижніх відділах черевної порожнини, вагітність, прийом оральних контрацептивів (естрогенів).
Симптоми і діагностика інфаркту легені
Закриття просвіту однієї з гілок легеневої артерії, з одного боку, супроводжується спазмом інших гілок внаслідок виділення з тромбоцитів серотоніну, гістаміну і тягне за собою порушення насичення венозної крові в легеневих судинах киснем. Внаслідок цього підвищується вміст вуглекислого газу в крові, з'являються задишка і ціаноз. З іншого боку, зменшення обсягу судинного русла легенів веде до швидкого підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу, значного збільшення навантаження на правий шлуночок серця і нерідко до появи ознак правошлуночкової серцевої недостатності.
Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) веде до ішемії ділянки легеневої тканини, порушення проникності судин цієї зони і подальшого переповнення ішемізованої ділянки кров'ю, що надходить із сусідніх областей з непорушеною васкуляризацией. Такий механізм формування геморагічного інфаркту легені. У зоні порушення кровообігу за рахунок приєднання інфекції нерідко розвивається інфарктна пневмонія. У деяких випадках відбуваються розпад легеневої тканини і формування абсцесу. Такий результат частіше настає при закритті просвіту гілки легеневої артерії інфікованим емболом.
Клінічна картина інфаркту легені
Клінічна картина ТЕЛА характеризується насамперед раптовим (протягом декількох хвилин) початком з появою невмотивованої, здавалося б, інспіраторной задишки (ортопное при цьому не спостерігається) і гострого болю в грудях, що виникає в момент емболії. Біль нерідко локалізується за грудиною, вона може бути обумовлена розтягуванням легеневої артеріі- крім того, в найгострішій стадії хвороби нерідко розвивається ішемія міокарда внаслідок зменшення серцевого викиду і коронарного кровотоку. У цей момент у хворих часто виникає гостра судинна недостатність з появою блідості шкірних покривів, тахікардії з ЧСС більше 100 за 1 хв, падінням артеріального тиску аж до розвитку колапсу внаслідок зменшення припливу крові до лівих відділів серця, втратою свідомості внаслідок гіпоксії головного мозку. При цьому об'єктивне дослідження легенів може не виявити відхилень від норми, іноді вислуховуються сухі свистячі хрипи на видиху (поява ознак бронхоспазму пов'язують з дією тромбоцитарного серотоніну і гістаміну).
Крім задишки і ціанозу, при тромбоемболії великих гілок легеневої артерії визначаються набухання і пульсація шийних вен, права межа серця зміщується назовні від правого краю грудини, іноді з'являється пульсація в надчеревній ділянці, що підсилюється на вдиху. При аускультації серця вислуховуються систолічний шум, акцент і роздвоєння II тону в другому міжребер'ї зліва від грудини, ритм галопу. З'являються ознаки правошлуночкової недостатності - збільшується печінка, пальпація її стає болючою. На ЕКГ можуть виявлятися ознаки перевантаження правого передсердя (р-pulmonale - високий загострений зубець Р у відведеннях II, III, aVF) і правого шлуночка (ознака Мак-Джина-Уайта - глибокий зубець S в I стандартному відведенні, глибокий зубець Q в III відведенні - неповна блокада правої ніжки пучка Гіса). Розвивається синдром, відомий під назвою гострого легеневого серця.
Геморагічний характер інфаркту легені є причиною кровохаркання. Характерна домішка незміненій крові у вигляді прожилок. Іноді весь плювок складається з незміненої крові (на відміну від «іржавої» мокротиння при крупозної пневмонії). Інфаркт легені може ускладнитися рясним легеневою кровотечею.
Біль у боці, посилюються при диханні і кашлі, зазвичай обумовлені появою фібринозного плевриту на стороні розвитку інфаркту легені. У цьому періоді визначається вкорочення перкуторного звуку, відповідне розташуванню інфаркту. При аускультації нерідко вислуховуються бронхіальне дихання, крепитирующие хрипи і шум тертя плеври. У деяких хворих в плевральній порожнині відбувається накопичення ексудату, що носить в більшості випадків геморагічний характер. Обстеження виявляє ознаки, характерні для ексудативного плевриту: вибухне межреберий, притуплення перкуторного звуку на великій площі, ослаблення дихання, голосового тремтіння і бронхофонии. Накопичення великої кількості випітної рідини веде до зміщення серця. У перші дні хвороби підвищується температура, що пов'язано спочатку з всмоктуванням продуктів розпаду крові в зоні інфаркту, а згодом - найчастіше з розвитком пневмонії.
Гостре поява ознак дихальної та судинної недостатності у пацієнта з факторами ризику тромбоемболії змушує запідозрити інфаркт легені. Не можна забувати, однак, що виявляються при огляді клінічні ознаки можуть не відповідати тяжкості патологічного процесу - при тромбоемболії великих гілок єдиною скаргою пацієнта може бути задишка при мізерної аускультативной симптоматиці. Електрокардіографічні ознаки гострого легеневого серця спостерігаються лише в кожному четвертому випадку. Певну допомогу в діагностиці тромбоемболії легеневих артерій може надати рентгенологічне дослідження, що виявляє високе стояння купола діафрагми, дисковидний ателектаз, розширення одного з коренів легенів або «обрубаний» корінь, локальне збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка), інфільтрат або плевральнийвипіт на стороні поразки. Крім того, рентгенологічно можуть виявлятися ознаки гострого легеневого серця - розширення верхньої порожнистої вени, тіні серця вправо, вибухне конуса легеневої артерії. Однак у більшості пацієнтів які-небудь рентгенологічні зміни відсутні.
Динаміка електрокардіограми при тромбоемболії легеневих артерій.
Діагноз може бути верифікований при перфузионной сцинтиграфії легенів, що дозволяє виявити характерні трикутні ділянки зниження перфузії легень (метод вибору), а також при ангіопульмонографіі, що виявляє внутрішньоартеріальне дефекти наповнення або обструкцію («обрив») гілок легеневої артерії, однак можливість проведення цих досліджень є далеко не завжди. Все це пояснює той факт, що, за даними деяких американських дослідників, тромбоемболія гілок легеневої артерії виявляється прижиттєво лише в 10-30% випадків.
Інфаркт легені в перші години і дні хвороби доводиться диференціювати з інфарктом міокарда. При цьому потрібно пам'ятати, що електрокардіографічна картина гострого легеневого серця часом вельми нагадує таку при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка серця. У цих випадках доводиться враховувати дані анамнезу. Тромбофлебіт, недавня операція, аборт, ускладнений ендометритом, мітральний порок насторожують у відношенні інфаркту легкого- напади стенокардії в анамнезі і артеріальна гіпертензія змушують припускати інфаркт серця. При подальшому спостереженні швидка поява легеневої патології з плевральної реакцією, кровохарканням, фізикальними змінами в легкому говорить про інфаркт легені.
Інфаркт легені диференціюють з крупозної пневмонією та спонтанним пневмотораксом. Гострий початок з ознобом, потом, симптомами інтоксикації, виразний плевральний характер болю з самого початку хвороби, відділення «іржавої» мокротиння відрізняють крупозную пневмонію від інфаркту легені. Гострий біль у грудях, поява ціанозу, задишки, колапсу, т. Е. Симптомів гострої дихальної та судинної недостатності, можуть навести на думку про спонтанному пневмотораксі. Однак кровохаркання, вкорочення перкуторного звуку на ураженій стороні (при спонтанному пневмотораксі слід було б очікувати по
