Зазвичай розвиток паразитарних абсцесів печінки, що зустрічаються в республіках Закавказзя, Середньої Азії, Казахстані, буває обумовлено різними видами амеб (Entamoeba hystolytica, Entamoeba disenteriae). Найбільш часто вони локалізуються у верхніх і задніх відділах правої частки печінки. У 10-15% хворих з вмісту паразитарних абсцесів висівають також мікробну флору. Зараження відбувається аліментарним шляхом. З просвіту кишечника амеби з потоком крові потрапляють в ворітну вену і далі в паренхіму печінки, викликаючи розплавлення і абсцедирование більшого чи меншого обсягу її тканини (від декількох мілілітрів до 1-3 л). Вміст амебного абсцесу печінки на відміну від бактеріального має характерну шоколадну або темно-червоне забарвлення типу томатної пасти. Паразитарні абсцеси печінки зустрічаються в 4-5 разів рідше, ніж бактеріальні. У цій статті ми обговоримо лікування абсцесів печінки.
Симптоми і діагностика абсцесів печінки
Початок захворювання характеризується високою гіпертермією, що супроводжується приголомшливими ознобами, тупими розлитими болями в правому підребер'ї. У подальшому приєднуються анорексія, загальна слабкість, гепатомегалія, болючість при пальпації печінки. Стан хворих, особливо при великих абсцесах печінки, важке, хоча і дещо краще, ніж при мікробних гнійника печінки. Майже у половини хворих клінічну картину амебного абсцесу маскують типові прояви паразитарної дизентерії.
У діагностиці провідне значення мають серологічні проби, що вказують на амебіаз (реакції гемаглютинації і преципітації, латекс-тест). Локалізацію і розміри абсцесу печінки дозволяють уточнити ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. При неможливості виконання зазначених методик застосовують радіоізотопне дослідження і целіакографію.
Лікування паразитарного абсцесу печінки
Основним способом лікування абсцесів печінки є хіміотерапевтичний. Найбільш ефективні похідні метронідазолу (трихопол). Застосовують також еметіна гідрохлорид, хингамин. При поєднанні паразитів з мікробної флорою необхідно вводити антибіотики широкого спектру дії. У разі безуспішності інтенсивного консервативного лікування абсцесів печінки, погіршення загального стану пацієнтів, при великих розмірах абсцесу вдаються до черезшкірної дренированию його порожнини під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії. При лікуванні неускладнених абсцесів летальність не більше 5%, при наявності ускладнень - понад 40%.
Ускладнення при лікуванні паразитарних абсцесів печінки
Паразитарні абсцеси печінки ускладнюються дещо частіше, ніж бактеріальні. У ряду хворих абсцес проривається в черевну або плевральну порожнину, рідше - в прилежащий порожнистий орган черевної порожнини, бронх, перикард. Розвиток ускладнень істотно збільшує летальність.
Бактеріальний абсцес печінки
Проникнення мікрофлори в тканину печінки здійснюється наступними шляхами: по біліарному шляху (по ходу жовчних проток) - при механічної жовтяниці і холангите (30-40%) - за венозній (по ворітної вени) - при деструктивному апендициті, холециститі, неспецифічний виразковий коліт і т . п. (20%) - по артеріального (по печінковій артерії) - при різних захворюваннях, що супроводжуються сепсисом і бактеріеміей- за контактним - при прориві в тканину печінки емпієми жовчного міхура, при пенетрирующей виразці шлунка, поддиафрагмальном абсцессе- при травмі - при закритих і відкритих ушкодженнях печінки. Крім того, виділяють так звані Криптогенні абсцеси печінки (20%), при яких причину виникнення визначити не вдається. Близько 30% абсцесів виникає після операцій на органах черевної порожнини.
Абсцеси бувають поодинокими і множинними. Вони локалізуються частіше в правій частці печінки. Збудниками можуть бути всі види бактерій. Найбільш часто виявляють кишкову паличку, ентеробактерій, клебсієл-лу, стрептококи. Майже в 50% за статистикою лікування бактеріального абсцесу печінки висівається неклострідіальная флора (бактероїди, пептострептококи).
Діагностика бактеріального абсцесу печінки
На ранніх стадіях хвороби клінічні прояви дуже мізерні. Основними симптомами є ін-терміттірующая лихоманка з амплітудою коливань температури до 3"С і проливними потамі- постійні тупі болі в правому підребер'ї, іноді посилюються при русі, диханіі- зниження аппетіта- загальна слабость- при тривалому перебігу - схуднення. Крім того, виявляють симптоми основного захворювання, з'явився причиною розвитку абсцесу. При великих і множинних гнійника часто відзначають гепатомегалию. Для холангіогенном множинних абсцесів характерна жовтяниця.
Діагностика абсцесів печінки, особливо одиничних, дрібних, представляє істотні труднощі. Постановці правильного діагнозу допомагають анамнез (наявність у хворого в минулому якого-небудь септичного захворювання - остеомієліту, фурункульозу, ендокардиту або запальних захворювань органів черевної порожнини), а також дані об'єктивного обстеження з урахуванням загальних і місцевих проявів хвороби.
При фізикальному дослідженні можна визначити зону максимальної перкуторной або пальпаторно хворобливості, відповідної проекції абсцесу. У клінічному аналізі крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемію. При оглядовому рентгенологічному дослідженні визначають високе стояння і обмеження рухливості правого купола діафрагми, випіт (співчутливий) у правій плевральній порожнині при локалізації гнійників на діафрагмальної поверхні. У проекції абсцесу печінки іноді виявляють рівень рідини з газом над ним, що є прямою ознакою абсцесу.
Найбільш інформативні методи дослідження - ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія.
При ультразвуковому дослідженні абсцес печінки виглядає як гіпо- ехогенності освіту з рівними контурами. На комп'ютерній томограмі зазвичай виявляють вогнища низькою рентгенівської щільності - близько 20- 25 од. Н. Ці способи дозволяють найбільш точно визначити локалізацію і розміри абсцесу і інших патологічних утворень в печінці. Під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії роблять пункцію абсцесу для уточнення діагнозу та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Інші інструментальні методи дослідження (радіоізотопне дослідження, целіакографія) менш інформативні і тому застосовуються рідко.
Лікування бактеріального абсцесу печінки
В даний час найбільш часто використовують черезшкірне зовнішнє дренування абсцесів печінки під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії. У подальшому промивають порожнину гнійника розчинами антисептичних засобів та антибіотиків.
При неможливості застосування або безуспішності даного способу лікування бактеріального абсцесу печінки вимушено вдаються до хірургічного втручання - розкриття і дренування порожнини абсцесу.
При холангіогенном (множинних) абсцесах роблять розтин найбільш великих гнійників і зовнішнє дренування загальної жовчної протоки з метою санації та ліквідації холангита. Обов'язковим компонентом зазначених методів лікування є масивна антібіотікотера-Пія, а також лікування основних захворювань, що з'явилися причиною розвитку абсцесу. Для лікування абсцесів, викликаних неклостридиальной анаеробів мікрофлорою, застосовують антибіотики широкого спектру дії (карба-пенеми), метронідазол та ін. В прогностичному відношенні найбільш несприятливі холангіогенном множинні абсцеси, летальність при яких досягає 50% і більше.
Ускладнення після бактеріального абсцесу печінки
Ускладнення спостерігаються у 30% хворих. Найбільш частими з них є перфорація у вільну черевну порожнину, в плевральну порожнину, рідше - в просвіт шлунка або ободової кишки. Перші два ускладнення (перитоніт, емпієма плеври) істотно обтяжують стан хворих і затьмарюють прогноз хвороби. Іноді перфорація абсцесу супроводжується кровотечею з аррозіровать судин печінки.
