Симптоми гострого панкреатиту
Клінічні прояви гострого панкреатиту залежать від морфологічної форми, періоду розвитку і тяжкості синдрому системної реакції на запалення. У початковому періоді захворювання (1-3-й доба) як при набряку (абортивній) формі панкреатиту, так і при прогресуючому панкреатиті хворі скаржаться на різкі, постійні болі в епігастральній ділянці, иррадиирующие в спину (болі), нудоту, багаторазову блювоту.
Перші ознаки гострого панкреатиту
Болі можуть локалізуватися в правому або лівому квадранті живота. Чіткого зв'язку болю з локалізацією процесу в підшлунковій залозі немає. Іноді болю поширюються по всьому животі. При алкогольному генезі захворювання симптоми гострого панкреатиту виникають через 12-48 год після сп'яніння. При біліарному панкретіте (холецистопанкреатит) болі виникають після рясної їжі. У рідкісних випадках гострий панкреатит протікає без болю, але з різко вираженим синдромом системної реакції, що виявляється гіпотензією, гіпоксією, тахікардією, дихальною недостатністю, порушенням свідомості. При такому перебігу хвороби діагностувати гострий панкреатит можна за допомогою УЗД, комп'ютерної томографії, лабораторних тестів.
У ранні терміни від початку захворювання об'єктивні дані для виявлення симптомів гострого панкреатиту дуже мізерні, особливо при набряку: блідість шкірних покривів, легка жовтушність склер (при біліарному панкреатиті), легкий ціаноз. Пульс може бути нормальним або прискореним, температура тіла нормальна. Після інфікування вогнищ некрозу вона підвищується, як при всякому гнійному процесі.
Живіт звичайно м'який, всі відділи беруть участь в акті дихання, іноді відзначають деяке здуття живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Приблизно у 1-2% тяжкохворих на лівій боковій стінці живота з'являються синюшні, іноді з жовтуватим відтінком плями (симптом Грея Тернера) і сліди розсмоктування крововиливів в області підшлункової залози і заочеревинної клітковини, що свідчать про геморагічний панкреатит. Такі ж плями можуть спостерігатися в області пупка (симптом Куллена). Перкуторно визначається високий тимпаніт над всією поверхнею живота - парез кишечника виникає внаслідок подразнення або флегмони заочеревинної клітковини або супутнього перитоніту. При скупченні значної кількості ексудату в черевній порожнині відзначається притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, легше виявляти в положенні хворого на боці.
Клініка і симптоми гострого панкреатиту
При пальпації живота відзначають болючість в епігастральній ділянці. Напруження м'язів живота в початковому періоді розвитку панкреатиту немає. Лише іноді відзначають резистентність і болючість в епігастрії в зоні розташування підшлункової залози (симптом Керте). Пальпація в лівому реберно-хребетному куті (проекція хвоста підшлункової залози) часто буває болючою (симптом Мейо-Робсона). При жировому некрозі підшлункової залози рано утворюється запальний інфільтрат. Його можна визначити при пальпації епігастральній ділянці. У зв'язку з парезом і здуттям поперечної ободової кишки або наявністю інфільтрату вдається чітко визначити пульсацію черевної аорти (симптом Воскресенського). Перистальтичні шуми вже на самому початку розвитку панкреатиту ослаблені, зникають у міру прогресування патологічного процесу і появи перитоніту. При перкусії та аускультації грудної клітини у ряду хворих виявляється співчутливий випіт в лівій плевральній порожнині.
При дуже важко протікає панкреатиті розвивається синдром системної відповіді на запалення, порушуються функції життєво важливих органів, виникає дихальна недостатність, що виявляється збільшенням частоти дихання, респіраторним дистрес-синдромом дорослих (інтерстиціальний набряк легенів, накопичення транссудату в плевральних порожнинах), серцево-судинна недостатність (гіпотензія , частий ниткоподібний пульс, ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок, зменшення ОЦК, ЦВТ, хвилинного та ударного об'єму серця, ознаки ішемії міокарда на ЕКГ), печінкова, ниркова та гастроинтестинальная недостатність (динамічна кишкова непрохідність, геморагічний гастрит). У більшості хворих спостерігають розлад психіки: збудження, сплутана свідомість, ступінь порушення якого доцільно визначати за балами шкали Глазго.
Функціональні порушення печінки зазвичай проявляються жовтушною забарвленням шкірних покривів. При стійкою обтурації загальної жовчної протоки виникає механічна жовтяниця з підвищенням рівня білірубіну, трансаміназ, збільшенням печінки. Для гострого панкреатиту характерно підвищення амілази і ліпази в сироватці крові. Значно збільшується концентрація амілази (діастаза) в сечі, в ексудаті черевної та плевральної порожнин. При тотальному панкреонекроз рівень амілази знижується. Більш специфічним дослідженням для ранньої діагностики панкреатиту є визначення трипсину в сироватці крові, а-хімотрипсину, еластази, карбоксипептидази і особливо фосфоліпази А, що грає ключову роль у розвитку панкреонекрозу. Однак складність їх визначення стримує широке поширення зазначених методів.
Кислотно-основний стан зазнає зрушення до ацидозу, на тлі якого збільшується надходження внутрішньоклітинного калію в кров при одночасному зменшенні виділення його нирками. Розвивається небезпечна для організму гіперкаліємія. Зниження вмісту кальцію в крові свідчить про прогресування жирового некрозу, про зв'язуванні кальцію жирними кислотами, котрі звільняються в результаті впливу ліпази на жирову клітковину в осередках некрозу. Дрібні вогнища стеатонекроза виникають на сальнику, парієтальної і вісцеральної очеревині ("стеаринові плями"). Вміст кальцію нижче 2 ммоль / л (норма 2,10-2,65 ммоль / л, або 8,4-10,6 мг / дл) є прогностично несприятливим показником.
Діагностика гострого панкреатиту
Діагностика гострого панкреатиту грунтується на даних анамнезу (поява різких болів у животі після рясної їжі, прийому алкоголю або загострення хронічного холециститу), даних физикально-го, інструментальних та лабораторних досліджень.
Ультразвукове дослідження. Значну допомогу в діагностиці надає УЗД, що дозволяє встановити етіологічні фактори (холецисто і холедохолітіаз), виявити набряк і збільшення розмірів підшлункової залози, скупчення газу і рідини в роздутих петлях кишечника. Ознаками набряку підшлункової залози є збільшення її обсягу, зниження ехогенності тканини залози і зменшення ступеня відображення сигналу. При некрозі підшлункової залози виявляють нерізко обмежені ділянки зниженої ехогенності або повної відсутності ехосигнала. Поширення некрозу за межі підшлункової залози ("доріжки некрозу"), А також абсцеси і помилкові кісти можуть бути з великою точністю візуалізовані при ультразвуковому дослідженні. На жаль, можливості УЗД нерідко обмежені у зв'язку з розташуванням перед підшлунковою залозою роздутого газом і рідиною, кишечника, який закриває залозу.
Комп'ютерна томографія є більш точним методом діагностики гострого панкреатиту у порівнянні з УЗД. Для проведення її немає перешкод. Достовірність діагностики збільшується при інтравенозного або перо-рального посиленні контрастним матеріалом. Комп'ютерна томографія з посиленням дозволяє більш чітко виявити дифузне або локальне збільшення розмірів залози, набряк, осередки некрозу, скупчення рідини, зміни в парапанкреатіческой клітковині, "доріжки некрозу" за межами підшлункової залози, а також ускладнення у вигляді абсцесів і кіст.
