Хронічний панкреатит є досить поширеним захворюванням, яке проявляється постійними або періодично виникають болями і ознаками екзокринної і ендокринної недостатності. Для нього характерні незворотні патологічні зміни паренхіми підшлункової залози - зморщування її, місцями зникнення ацинусів, проліферативний фіброз, а також стриктура потоку, формування конкрементів у ньому або в тканини залози. Він може протікати з мінімальними клінічними проявами або під маскою інших хвороб органів черевної порожнини (хронічний холецистит, дискінезія жовчних шляхів, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми), тому необхідно точна діагностика для правильного лікування хронічного панкреатиту. Внаслідок цього встановити істинну частоту цього захворювання не представляється можливим.
Класифікація хронічного панкреатиту
До теперішнього часу запропоновано безліч класифікацій хронічного панкреатиту та його ускладнень. Це свідчить лише про те, що досі не створено жодної універсальна схема клініко-морфологічного підрозділи різних варіантів перебігу цієї недуги.
За характером морфологічних змін в тканині підшлункової залози виділяють хронічний индуративный хронічний панкреатит, псевдотуморозний, псевдокистозный і кальци-фицирующий панкреатит. У хворих з кальцифицирующей формою хронічного панкреатиту наголошується або вирсунголитиаз (конкременти в просвіті розширеного вірсунговому протоки), або кальциноз паренхіми підшлункової залози
Виділяють дві основні форми захворювання: хронічний рецидивуючий панкреатит, при якому спостерігаються періодичні загострення хвороби у вигляді гострого панкреатиту, що супроводжуються періодами ремісії, та первинно-хронічний панкреатит, що протікає без явних ознак гострого запального процесу в підшлунковій залозі.
Діагностика хронічного панкреатиту
Діагностика хронічного панкреатиту проводиться на підставі скарг хворого, даних анамнезу, фізикального, лабораторного та інструментальних методів дослідження. При загостренні захворювання і порушення відтоку панкреатичного соку (частіше при вирсунголитиазе) відзначають збільшення рівня амілази, ліпази та трипсину в крові і амілази в сечі. При первинно-хронічному панкреатиті або хронічній рецидивуючій формі захворювання у фазі ремісії концентрація ферментів підшлункової залози у крові та сечі зазвичай не змінена, тому в даних ситуаціях ці проби не мають діагностичної цінності. Концентрація протеолітичних і ліполітичних ферментів в дуоденальному вмісті, як правило, знижена. У ряду хворих хронічним панкреатитом ферментів в дуоденальному соку відсутні. При копрологічному дослідженні зазвичай виявляють креаторів і стеаторею. Про порушення інкреторної функції залози свідчить помірна гіперглікемія, зниження концентрації інсуліну і глюка-гону в крові. Приблизно у 25% хворих за даними глікемічний кривої з вуглеводної навантаженням відзначають порушення толерантності до глюкози. При калькульозному панкреатиті частота недостатності інкреторної функції підшлункової залози збільшується до 60-80%- при оглядовій рентгенографії черевної порожнини можна виявити тіні кальцинатів по ходу підшлункової залози.
Непрямі симптоми хронічного панкреатиту спостерігаються при дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах штучної гіпотонії (релаксаційна дуоденография): розгорнута вертикальна гілка ("підкова") дванадцятипалої кишки, вдавлення на її медіальному контуру, згладженість складок слизової оболонки в цій зоні.
Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія допомагають виявити збільшення того або іншого відділу підшлункової залози, розширення головної панкреатичної протоки (ретенційний панкреатит, обумовлений порушенням відтоку соку підшлункової залози). Слід зазначити, що обидва методи дослідження не дозволяють відрізнити хронічний панкреатит від пухлинного ураження підшлункової залози. Для уточнення діагнозу використовують прицільну пункцію залози під контролем УЗ І або КТ з подальшим морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу.
При ретроградній панкреатохолангиографии іноді виявляють розширення головної протоки, обумовлене стенозуючий папиллитом або вирсунголитиазом, значно частіше визначають звуження і деформацію протоки.
Методика лікування хронічного панкреатиту
Основним методом лікування хронічного панкреатиту неускладненого хронічного панкреатиту є медикаментозний. Призначають дієту з виключенням жирної, солоної, гострої їжі (перець, часник, оцет тощо), що забезпечує функціональний спокій залозі, пероральний прийом лужних розчинів, у тому числі мінеральних вод. Лікарська терапія при лікуванні хронічного панкреатиту спрямована насамперед на усунення болю і спазму сфінктера Одді з допомогою ненаркотичних анальгетиків, спазмолітичних і холінолітичних засобів, гангліоблокаторів. При вираженому зниженні маси тіла застосовують парентеральне харчування (розчини амінокислот, концентровані розчини глюкози, жирові емульсії). Хворим з вираженою екзокринною недостатністю підшлункової залози призначають препарати, що містять ферменти (панкреатин, панзинорм та ін). Важлива роль належить також комплексного лікування фонових захворювань внутрішніх органів - жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. При загостренні хронічного панкреатиту лікування проводять за тими ж принципами, що і при гострому панкреатиті.
Хірургічне лікування хронічного панкреатиту
Показаннями до оперативного втручання на підшлунковій залозі є вирсунголитиаз, стриктура протоки підшлункової залози і гіпертензія в дистальних (по відношенню до стриктуре) його відділах, важкі больові форми хронічного панкреатиту, що не піддаються комплексному медикаментозному лікуванню. Остаточний діагноз встановлюють на операційному столі і тут же вибирають метод хірургічного лікування хронічного панкреатиту. В ході операції хірург визначає переважну локалізацію патологічного процесу, прохідність жовчних шляхів і протоки підшлункової залози. Для цього проводять пальпацію, інтраопераційне ультразвукове дослідження підшлункової залози та жовчних шляхів, при жовчної гіпертензії - інтраопераційну холангіографію, розширення головної панкреатичної протоки (за даними УЗД) - вірсунгографію після попередньої пункції протоки підшлункової залози під контролем УЗД.
Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию з розтином гирла протоки і зшиванням його слизової оболонки зі слизовою оболонкою задньої стінки загальної жовчної протоки (вирсунгопластика) проводять при невеликих за протяжністю стриктурах термінального відділу протоки підшлункової залози. При протяжних стриктурах проксимальній частині протоки підшлункової залози зі значним розширенням його просвіту дистальніше місця перешкоди для відтоку панкреатичного соку виконують поздовжню панкреатоеюностомию: розсікають в поздовжньому напрямку протока підшлункової залози від головки до хвостової частини, після чого формують анастомоз бік у бік з ізольованою за Ру петлею тонкої кишки. Метою цих оперативних посібників є ліквідація гіпертензії в протоках.
При важких формах больового хронічного панкреатиту, що не піддається тривалого медикаментозного лікування, при нерасширенном головному панкреатичному протоці виробляють дистальну резекцію підшлункової залози або панкреатодуоденальную резекцію в залежності від зони локалізації найбільш значних морфологічних змін у тканині залози. Хворим з високим ступенем операційного ризику для ліквідації болю в останні роки з успіхом застосовують торакоскопическую резекцію великого і малого чревного нервів.
