Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - генетично детерміноване аутоімунне захворювання, обумовлене стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів дифузно збільшеною щитовидною залозою під впливом специфічних тиреоидстимулирующих аутоан-тител з подальшим порушенням функціонального стану різних органів і систем, в першу чергу серцево-судинної і центральної нервової системи.
Причини розвитку дифузного токсичного зобу
Симптоми дифузного токсичного зобу частіше виникають у жінок 20-50 років (співвідношення числа хворих чоловіків і жінок складає 1-2:10). Серед захворювань, що протікають з синдромом тиреотоксикозу, на частку ДТЗ доводиться до 80% спостережень.
Важливе значення у розвитку хвороби надають спадкової схильності. Це підтверджується тим, що у 15% хворих на ДТЗ є родичі з тим же захворюванням і близько 50% родичів мають циркулюючі тиреоїдні аутоантитіла. Найчастіше ДТЗ поєднується з носійства антигенів гістосумісності HLA-B8, HLA-Dw3, HLA-DR3 і HLA-DQ1.
Переважання жінок серед хворих на ДТЗ пов'язано з частими нейроендокринними перебудовами жіночого організму (вагітність, лактація, менструальний період, пременопауза). Сприяючими чинниками вважають також пубертатний період, невротичну конституцію, нейро-циркуляторную дистонію, що протікає з вираженими вегетативними проявами.
Симптоми дифузного токсичного зобу провокуються психічною травмою, гострими та хронічними інфекційними захворюваннями (грип, ангіна, ревматизм, туберкульоз та ін), захворювання гіпоталамо-гіпофізарної області, черепно-мозковою травмою, енцефалітом, вагітністю, прийомом великих доз йоду, підвищеною інсоляцією та ін.
Вважають, що ТТТ-рецептори тиреоцитов є первинними ауто-антигенами при цьому захворюванні. Вроджена недостатність антиген-специфічних Т-супресорів, які пригнічують в нормальних умовах "заборонені" клони Т-лімфоцитів, що сприяє їх виживанню та проліферації. "Заборонені" клони Т-лімфоцитів взаємодіють з органоспецифическим антигеном щитовидної залози. В результаті цього процесу в імунологічну реакцію втягуються В-лімфоцити, які відповідають за утворення аутоантитіл. За участю Т-хелперів (помічників)-лимфоци-ти і плазматичні клітини продукують тиреоидстимулирующие імуноглобуліни (органоспецифічні аутоантитіла). Тиреоидстимулирующие аутоантитіла (аутоантитіла до ТТГ-рецептора) взаємодіють з рецепторами фолікулярного епітелію, надаючи на функцію щитовидної залози стимулюючу дію, подібну до дії ТТГ, тобто активізують і стимулюють аденілатциклазу освіта цАМФ. Це призводить до симптомів дифузного токсичного зобу - збільшення маси щитовидної залози, її васкуляризації і надмірної продукції тиреоїдних гормонів.
Своєрідним тригером зазначених аутоімунних реакцій можуть служити деякі віруси, мікоплазма, Yersinia enterocolitica, ініціюють утворення антитіл до ТТГ-рецептора.
У розвитку клінічної картини захворювання має значення і підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів. Певне значення в патогенезі захворювання, мабуть, має порушення метаболізму тиреоїдних гормонів в печінці, нирках, м'язах.
Надмірна продукція тиреоїдних гормонів, підвищена чутливість до них периферичних тканин призводить до активізації катаболізму білків, що може супроводжуватися негативний баланс азоту балансом.
Надлишок тиреоїдних гормонів веде до уповільнення переходу вуглеводів в жири, перешкоджає накопиченню їх у організмі. Поряд з цим посилюється мобілізація жиру з депо для покриття енергетичних витрат. Симптом дифузного токсичного зобу - знижується маса тіла хворого.
Підвищений рівень тиреоїдних гормонів зумовлює порушення водно-сольового обміну (збільшується виділення води, хлориду натрію, кальцію, фосфору, меншою мірою калію в сироватці крові підвищується вміст магнію).
Надлишок тиреоїдних гомон та продуктів їх метаболізму, змінюючи окисне фосфорилювання, що призводить до порушення накопичення енергії в клітині, що є однією з причин м'язової слабкості і субфебрилітету (походження останнього мають місце і центральні механізми - порушення гіпоталамічних центрів).
Діагностика дифузного токсичного зобу
Патогенез клінічних симптомів дифузного токсичного зобу обумовлений головним чином впливом надлишку тиреоїдних гормонів на різні органи і системи організму. Складність і численність факторів, що беруть участь у розвитку патологічних змін щитоподібної залози, зумовлюють і різноманітність клінічних проявів тиреотоксикозу. Слід пам'ятати, що суб'єктивно загальний стан пацієнта з синдромом тиреотоксикозу не відповідає об'єктивним порушень функцій органів і систем, які набагато серйозніше, ніж може здатися при первинному огляді.
При обстеженні пацієнтів з тиреотоксикозом зазвичай констатують, що щитовидна залоза збільшена за рахунок обох часток і перешийка, еластичної консистенції, безболісна, рухома при ковтанні. При пальпації часто виявляється характерне "дзижчання" залози, що є наслідком збільшеного кровопостачання.
При аналізі скарг і результатів об'єктивного дослідження вдається виділити ряд клінічних синдромів. Найбільш характерна тріада симптомів дифузного токсичного зобу: зоб, екзофтальм, тахікардія. Безліч симптомів дифузного токсичного зобу та систем можна згрупувати в певні синдроми.
Синдром ураження серцево-судинної системи характеризується тахікардією, постійної синусової або постійної миготливої тахиарит-мією, пароксизмальної миготливої тахиаритмией на тлі синусової тахікардії або нормального синусового ритму, що супроводжуються екстрасистолією - високим пульсових тиском - розвитком дисгормональної міокардіодистрофії ("тиреотоксичне серце"), недостатністю кровообігу.
При синдромі ураження центральної і периферичної нервової системи відзначається такі симптоми дифузного токсичного зобу: хаотична, непродуктивна діяльність, підвищена збудливість, зниження концентрації уваги, плаксивість, швидка стомлюваність, розлад сну, тремор усього тіла (симптом "телеграфного стовпа") і особливо пальців рук (симптом Марі), підвищена пітливість, почервоніння обличчя, стійкий червоний дермографізм, підвищення сухожильних рефлексів.
Очні симптоми дифузного токсичного зобу
Причиною розвитку очних симптомів вважають посилення тонусу м'язових волокон очного яблука і верхнього століття внаслідок порушення вегетативної іннервації під впливом надлишку Т3 і Т4 в крові. При огляді виділяють характерні симптоми:
симптом Штельвага - рідкісне мигання повік-
симптом Грефе - відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при фіксації погляду на повільно переміщуються вниз предметі, при цьому між верхнім століттям і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери-
симптом Кохера - аналогічний симптому Грефе, але при фіксації погляду на повільно переміщуються вгору предметі, у зв'язку з чим між нижнім століттям і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери-
симптом Дальримпля (екзофтальм) - розширення очної щілини з появою білої смужки склери між райдужною оболонкою і верхнім століттям-
симптом Мебіуса - втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані: внаслідок слабкості призводять очних м'язів фіксовані на близько розташований предмет очні яблука розходяться і займають вихідне положення-
симптом Жоффруа - відсутність наморщивания лоба при погляді вгору-
симптом Боткіна - швидкоплинне широке розкриття очних щілин при фіксації погляду-
симптом Розенбаха - дрібний тремор закритих повік-
симптом Репнева-Мелехова - гнівний погляд.
Перераховані очні симптоми необхідно диференціювати від автоімунної офтальмопатії (див. розділ "Дифузний токсичний зоб").
Синдром катаболічних порушень проявляється схудненням на тлі підвищеного апетиту, субфебрилітетом, миопатиеи, іноді остеопорозом.
Синдром ураження органів травлення. Напади болю в животі, блювота, нестійкий стілець зі схильністю до проносів, іноді пожовтіння шкіри, що пов'язано з порушенням функції печінки (аж до розвитку тиреотоксичного гепатиту) та ін.
Синдром эктодермальных порушень - характерне розшаровуванню і підвищена ламкість нігтів, ламкість, випадіння волосся та ін
Синдром ураження інших залоз внутрішньої секреції також нерідко спостерігається при токсичному зобі. Для нього характерні порушення функції надниркових залоз, які призводять до зниження судинного тонусу, появі пігментації очей (симптом Еллінека)- дисфункція яєчників з порушенням менструального циклу аж до аменореї, розвитком фіброзно-кістозної мастопатії, іноді з галактореєю - у чоловіків може розвинутися гінекомастія.
Можуть спостерігатися порушення толерантності до глюкози, підвищений розпад антидіуретичного гормону (обумовлює надмірну спрагу і збільшення діурезу).
Ураження надниркових залоз або розвиток цукрового діабету при ДТЗ обумовлені не тільки тиреотоксикозом, але можуть розвинутися і в результаті поєднання ДТЗ з іншими автоімунними захворюваннями.
