Жіночий журнал » Здоров'я » Лікування післяопераційного медіастиніту

Лікування післяопераційного медіастиніту

Гострий післяопераційний медіастиніт спостерігається частіше після поздовжньої стернотоміі, що застосовується при операціях на серці. Летальність при післяопераційному медіастиніті досягає 35%. Це ускладнення збільшує тривалість перебування хворого в стаціонарі і різко підвищує вартість лікування післяопераційного медіастиніту. Статистика лікування післяопераційного медіастиніту показує, що частота його коливається від 0,5 до 1,3%, а при трансплантації серця до 2,5%.

Збудниками більш ніж в 50% випадків є Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, рідше Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами ризику розвитку медіастиніту є ожиріння, перенесені раніше операції на серці, серцева недостатність, тривалість штучного кровообігу.

Симптоми післяопераційного медіастиніту

Симптомами, які дозволяють запідозрити післяопераційний медіастиніт, є підсилюються больові відчуття в області рани, зміщення країв розсіченою грудини при кашлі або при пальпації, підвищення температури тіла, задишка, почервоніння і набряклість країв рани. Вони з'являються зазвичай на 5-10-у добу після операції, але іноді і через декілька тижнів. Діагностика ускладнюється тим, що підвищення температури тіла, помірний лейкоцитоз і легка рухливість країв грудини можуть спостерігатися при інших захворюваннях. Відсутність змін при комп'ютерній томографії не виключає медіастиніту. Виявлені при цьому дослідженні набряк тканин середостіння і невелика кількість рідини є підставою для можливого діагнозу медіастиніту в 75% випадків. Точність діагностики підвищується до 95% при використанні сцинтиграфії з міченими лейкоцитами, які концентруються в зоні запалення.

Методика лікування післяопераційного медіастиніту

Показано можливо раннє оперативне лікування. Часто проводять резекцію грудини і видалення змінених тканин з одномоментним закриттям рани клаптями з великих грудних м'язів, прямого м'яза живота або сальника. Використання для закриття рани сальника, досить великого розміру, добре васкуляризированной, що містить імунокомпетентні клітини, виявилося більш успішним, ніж використання м'язів. Метод дозволив знизити летальність з 29 до 17% (Lopez-Monjardin і співавт.).

Успішно застосовують також радикальне висічення змінених тканин з наступним відкритим чи закритим дренуванням, з промиванням рани розчинами антибіотиків або антисептиків. При відкритому дренуванні ефективно тампонування з мазями на гідрофільній основі (диоксидиновая мазь, левоміколь та ін.). Деякі автори рекомендують заповнювати рану тампонами, що містять цукор і мед, що володіють гиперосмолярностью і бактерицидністю як мазі. Рана швидко очищається, покривається грануляціями.

Хірургічне лікування післяопераційного медіастиніту

Гострий післяопераційний медіастиніт може виникати внаслідок неспроможності швів після резекції або перфорації стравоходу, операціях на бронхах і трахеї. Діагностика його ускладнена внаслідок того, що початкові симптоми медіастиніту збігаються з симптомами, властивими післяопераційного періоду. Однак незрозуміле погіршення стану хворого, підвищення температури тіла і лейкоцитозу, біль у задній частині спини поблизу хребта, задишка дозволяють запідозрити розвиток медіастиніту. Рентгенологічне та комп'ютерно-томографічне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз.

При перфорації стравоходу, трахеї і головних бронхів виникає медіастінальна, а пізніше і підшкірна емфізема. Газ в середостінні або в підшкірній клітковині може бути ознакою неспроможності швів на бронхах, стравоході або наслідком розвитку газообразующей анаеробної флори.

Рентгенологічно виявляють розширення тіні середостіння, рівень рідини, рідше - його просвітлення у зв'язку з емфіземою або скупченням газу. При підозрі на наявність неспроможності швів або перфорації стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з пероральним прийомом водорозчинного контрастної речовини, що дозволяє виявити вихо-ждение контрасту за межі органу, а також бронхоскопію, при якій в більшості випадків вдається виявити дефект у стінці бронха. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія грудної клітки, що виявляє зміни відносної рентгенівської щільності жирової клітковини середостіння, що виникли у зв'язку з набряком, імбібіція гноєм або скупченням газу-крім того, виявляються зміни в навколишніх органах і тканинах (емпієма плеври, поддіафрагмальний абсцес і т. Д. ).

Отже, при гострому медіастиніті показано термінове оперативне лікування, спрямоване насамперед на усунення причини, що викликала дане ускладнення.

Альтернативні методи лікування післяопераційного медіастиніту

При неспроможності швів стравохідного анастомозу або кукси бронха виробляють екстрену операцію для припинення надходження вмісту в клетчаточние простору середостіння. Оперативне втручання завершують дренуванням плевральної порожнини і відповідного відділу середостіння двухпросветнимі трубками для видалення ексудату і повітря. В залежності від локалізації гнійного процесу дренування може бути здійснено через шийний, парастернальних, трансторакальний або лапаротомного доступ.

При медіастиніті верхнього відділу середостіння використовують розріз над ручкою грудини, тупо розсовуючи тканини, просуваючись позаду грудини. При ураженні задніх відділів верхнього середостіння використовують доступ паралельно і наперед лівої грудинно-ключіч-но-соскоподібного м'яза. Тупим шляхом паралельно стравоходу проникають в глибокі клетчаточние простору середостіння. При медіастиніті переднього середостіння застосовують парастернальних доступ з резекцією 2-4 ребрових хрящів. При ураженні нижніх відділів заднього середостіння зазвичай використовують серединну лапаротомію в поєднанні з діафрагмотоміі, дренированием середостіння. При великому ураженні заднього середостіння і емпіємі плеври показані торакотомия, відповідне втручання для запобігання надходження вмісту стравоходу в плевральну порожнину, дренування плевральної порожнини.

Важлива роль у лікуванні медіастинітом належить масивної антибіотикотерапії, дезінтоксикаційної та інфузійної терапії, парентерального та ентерального (зондового) харчування. Ентеральне харчування найчастіше застосовують при пошкодженнях стравоходу і здійснюють за допомогою назоінтестінальном зонда, проведеного в дванадцятипалу кишку за допомогою ендоскопа. Ентеральний шлях харчування має цілий ряд переваг перед парентеральним, так як поживні речовини (білки, жири, вуглеводи) набагато краще засвоюються, немає ускладнень, пов'язаних з введенням препаратів в кровоносне русло. Крім того, даний спосіб економічно вигідний.

Прогноз при гострому гнійному медіастиніті залежить насамперед від причини, що його викликала, і ступеня поширеності запального процесу. В середньому показник летальності при цьому досягає 25-30% і більше. Найбільша частота несприятливих результатів спостерігається у хворих з онкологічними захворюваннями.

Лікування післяопераційного медіастиніту

Рекомендуємо також