Жіночий журнал » Здоров'я » Лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії

Лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії

Вторинна симптоматична артеріальна гіпертензія розвивається внаслідок стенозу ниркової артерії, порушення магістрального кровотоку і кровообігу в нирках без первинного ураження паренхіми і сечовивідних шляхів. Характерним для вазоренальної артеріальної гіпертензії є високі цифри артеріального тиску, порушення функції нирок, підозра на залучення в патологічний процес ниркової артерії. Згідно зі статистикою, лікування вазореальной артеріальної гіпертензії потрібно 3 - 5% хворих, що страждають артеріальною гіпертонією. Найбільш часто хвороба вражає осіб молодого і середнього віку.

Причини вазоренальної артеріальної гіпертензії

Причини, що викликають ураження ниркових артерій, різноманітні: атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт, фіброзно-м'язова дисплазія, тромбоз і емболія, здавлення артерій пухлинами та ін. На першому місці за частотою стоїть атеросклероз (40-65%), на другому - фіброзно-м'язова дисплазія (15-30%), на третьому - неспецифічний аортоартеріїт (16-22%). Атероматозні бляшка звичайно розташовується в аорті і поширюється на гирлі ниркової артерії. Значно рідше атерома розташовується безпосередньо в ниркової артерії (у 90% хворих поразка буває двостороннім. Фіброзномишечная дисплазія зазвичай вражає середню або дистальну частину ниркової артерії і може поширюватися на гілки. У 50% хворих ураження буває двостороннім). Звуження артерії виникає внаслідок гіперплазії, яка у вигляді кільця охоплює артерію і концентрично звужує просвіт її. Вазоренальна артеріальна гіпертензія зустрічається переважно у жінок у віці до 45 років-є причиною гіпертензії у 10% дітей, які мають артеріальну гіпертонію. Найбільш частими причинами вазоренальної артеріальної гіпертензії у дітей є гіпоплазія ниркової артерії, коарктація аорти та аортоартериит Такаясу.

Звуження просвіту ниркових артерій призводить до гіпоперфузії нирок, зменшення пульсового тиску в її судинах, У відповідь на ці зміни виникає гіперплазія юкстагломерулярних клітин. Останні в цих умовах виділяють велику кількість реніну, який перетворює циркулює в крові ангиотензиноген в ангіотензин I, швидко перетворюється в ангіотензин II за допомогою ангіотезін ферменту. Ангіотензин II звужує артеріоли, викликає гіпоперфузію нирки, сприяє збільшенню секреції альдостерону і затримки натрію в організмі. Вазоренальна артеріальна гіпертензія виникає у відповідь на гіпоперфузію нирки. Певне значення в розвитку вазоренальної гіпертензії надають і зменшенню рівня деяких депресорних і вазодилататорних субстанцій, які можуть вироблятися нирками (простагландини, кініни та ін.).

Клінічна картина вазоренальної артеріальної гіпертензії

На початку хвороби у більшості хворих симптоми вазоренальної артеріальної гіпертензії не виявляються, тому не проводиться і лікування. Лише у небагатьох спостерігаються головні болі, дратівливість, емоційна депресія. Постійне підвищення діастолічного тиску іноді буває єдиним об'єктивним симптомом хвороби. При аускультації може вислуховуватися постійний шум систоли у верхній частині живота з обох боків від середньої лінії. Якщо причиною вазоренальної гіпертензії є атеро-склеротическое ураження артерій, то у хворих можна виявити інші симптоми атеросклерозу. Відсутність гіпертонії в сім'ї і у близьких родичів, рання поява гіпертонії (особливо в дитинстві або у жінок в період переходу до зрілого віку), швидке наростання ступеня її, резистентність до антигіпертензивних препаратів і швидке погіршення функції нирок дають підставу для припущення про те, що потрібно лікування вазоренальної гіпертензії.

У пізній стадії хвороби симптоми вазоренальної гіпертонії можуть бути класифіковані наступним чином: 1) симптоми церебральної гіпертензії (головні болі, запаморочення, шум у вухах, відчуття припливів, тяжкість у голові, погіршення зору) - 2) перевантаження лівих відділів серця і коронарна недостатність (ниючі болі в області серця, серцебиття) - 3) симптоми інфаркту нирки (біль у ділянці нирок, гематурія) - 4) ознаки вторинного гіперальдостеронізму (м'язова слабкість, парестезії, поліурія). При атеросклерозі і неспецифічному аортоартеріїт нерідко уражаються й інші судинні басейни, тому у хворих можуть бути симптоми, зумовлені іншою локалізацією патологічного процесу.

Артеріальний тиск у пацієнтів різко підвищено: систолічний тиск у більшості хворих вище 200 мм рт. ст., а діастолічний - 130-140 мм рт. ст. Вазоренальна артеріальна гіпертензія носить стійкий характер і погано піддається консервативному лікуванню. Межі серця розширені вліво, верхівковий поштовх посилено- на аорті визначається акцент II тону. У деяких хворих в проекції черевної аорти та ниркових артерій вислуховується систолічний шум. Вазоренальна артеріальна гіпертензія характеризується швидко прогресуючим перебігом, що призводить до порушення мозкового кровообігу, вираженій ангиопатии сітківки очей, коронарної та ниркової недостатності.

Діагностика вазоренальної артеріальної гіпертензії

Велике значення для діагностики та лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії має урографія і радіоізотопна ренографія. На серії урограм виявляють уповільнене надходження контрастної речовини в чашечки балії ураженої нирки, уповільнене виділення контрасту в порівнянні зі здоровою ниркою, яка нерідко має великі розміри внаслідок компенсаторної гіпертрофії. Хвора нирка зменшена в розмірах.

При ізотопної ренографии відзначають уповільнене виведення ізотопу з нирки на стороні поразки. У процесі обстеження необхідно виключити інші причини симптоматичної артеріальної гіпертензії (захворювання наднирників, ураження паренхіми нирок, центральної нервової системи, брахіоцефальних артерій). При неясному діагнозі застосовують біопсію нирок-визначають активність реніну в периферичної крові і в крові, що відтікає від нирок.

Ангіографія, будучи заключним етапом діагностики, показана при збільшенні діастолічного артеріального тиску вище 110 мм рт. ст. і швидкому наростанні ознак порушення функції нирок. При атеросклеротичному ураженні судин на ангиограмме виявляється характерне звуження гирла або початкового відділу ниркової артерії протягом 1,5-2 см. При цьому одночасно уражаються черевна аорта і її вісцеральні гілки. При фіброзно-м'язової дисплазії звуження локалізується в середньому і дистальному відділах ниркової артеріі- ділянки розширення зазвичай чергуються з зонами кольцевидного звуження, нагадуючи нитка з намистом.

Методи лікування вазореальной артеріальної гіпертензії

Незважаючи на появу сучасних гіпотензивних препаратів з вираженим пригніченням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (інгібітори АПФ - каптоприл, еналаприл та ін.), Лікарське лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії, навіть успішне, нефізіологічно, оскільки зниження артеріального тиску в умовах стенозу ниркової артерії призводить до декомпенсації кровообігу і сморщиванию нирки.

Тому консервативне лікування вазореальной артеріальної гіпертензії застосовують у осіб похилого віку та при системному ураженні артеріального русла. У хворих з високим операційним ризиком застосовують чрескожную ендоваскулярну дилатацію і установку стента в ниркових артеріях (рис. 18.10). Обсяг хірургічного втручання залежить від локалізації ураження.

Хірургічне лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії

При ізольованому атеросклеротичномуураженні ниркових артерій зазвичай виконують трансаортального ендартеректомію. З невеликого розрізу стінки аорти видаляють змінену інтиму разом з атеросклеротичної бляшкою. Видалення інтими полегшується вивертанням стінки ниркової артерії в просвіт аорти (рис. 18.11, а, б). Хороші результати лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії вдається отримати більш ніж у 60% хворих.

При фіброзно-м'язової дисплазії виконують резекцію ураженої ділянки артерії з наступним протезуванням сегментом великої підшкірної вени або a. hypogastrica. При невеликій протяжності ураження змінений ділянку артерії резецируют і реімплантіруют її дистальну частину в аорту за типом кінець у бік або відновлюють прохідність судини анастомозом кінець в кінець (рис. 18.11, в). Зниження артеріального тиску спостерігається більш ніж у 90% оперованих.

Лікування вазоренальної гіпертензії, обумовленої неспецифічним аортоартериитом, складно. Як правило, доводиться виконувати корригирующую операцію не тільки на ниркових артеріях, а й на аорті. Тому частіше застосовують резекцію ниркових артерій з протезуванням.

При зморщеною нирці, ураженні внутріниркових гілок, що організувалися тромбах в ниркової артерії та її гілках виробляють Нефректомію.

Лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії

Рекомендуємо також