Лікування парапроктиту

При гострому парапроктиті проводять хірургічне лікування. Операція полягає в розтині і дренуванні гнійника, ліквідації вхідних воріт інфекції. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після знеболювання (наркоз) встановлюють локалізацію ураженої пазухи (огляд стінки кишки за допомогою ректального дзеркала після введення в порожнину гнійника розчину метиленового синього і розчину перекису водню). Якщо прорив абсцесу стався назовні через шкіру, то хорошого його дренування, як правило, не наступає. При підшкірному парапроктиті його розкривають напівмісячним розрізом, гнійну порожнину добре ревізують пальцем, поділяють перемички і ліквідують гнійні затекло. Пуговчатий зондом проходять через порожнину в уражену пазуху і січуть ділянку шкіри та слизової оболонки, що утворюють стінку порожнини разом з пазухою (операція Габріеля). Ми обговоримо лікування паропроктіта за різними методиками.

Різновиди та клінічна картина парапроктита

При підшкірно-підслизовому парапроктиті розріз можна зробити в радіальному напрямку - від лінії гребінця через уражену анальну крипту (вхідні ворота інфекції) на перианальную шкіру. Потім січуть краю розрізу, уражену крипту разом з внутрішнім отвором свища. На рану накладають пов'язку з маззю, вводять газовідвідну, трубку в просвіт прямої кишки.

При ішіоректальние і пельвіоректальном парапроктитах подібне хірургічне лікування парапроктиту неможливо, оскільки при цьому буде пересічена велика частина зовнішнього сфінктера. У подібних випадках роблять розтин гнійника напівмісячним розрізом, ретельно обстежують порожнину його і розкривають всі гнійні затекло, рану промивають розчином перекису водню і пухко тампонують марлевим тампоном з діоксідіновой маззю.

Хірургічне лікування парапроктиту

Для ліквідації кріптіта, який привів до розвитку парапроктиту, в таких випадках необхідно забезпечити парез сфінктера. Для цього роблять дозовану задню сфінктеротомію (при цьому розсікають і уражену пазуху). У ряді випадків, коли при ревізії гнійної порожнини чітко визначається дефект у стінці прямої кишки (вхідні ворота інфекції), можна використовувати лігатурний метод. Напівмісячний розріз шкіри після розтину гнійника продовжують до середньої лінії наперед або назад від прямої кишки (в залежності від локалізації ураженої пазухи). Далі з боку прямої кишки елліпсовіднимі розрізом січуть уражену пазуху. Нижній кут рани в кишці з'єднують з медіальний кутом про-межностной рани, слизову оболонку в зазначених межах січуть. Через розкриту порожнину і посічену пазуху в пряму кишку і далі назовні проводять товсту лігатуру, укладають строго по середній лінії спереду або ззаду анального каналу і затягують. Через 2-3 дні частина волокон сфінктера прорізається лигатурой, і її знову затягують. Повторюючи цю процедуру кілька разів, поступово перетинають лигатурой м'язові волокна сфінктера, в результаті чого у більшості хворих вдається ліквідувати свищ без порушення замикального функції сфінктера. Доцільно при лікуванні цим методом використовувати еластичні, спеціально виготовлені лігатури, які після затягування, в силу еластичних властивостей, будуть більш тривалий, ніж проста лигатура, поступово руйнувати волокна сфінктера.

При ретроректальном (пресакральном) гострому парапроктиті проводять розріз шкіри довжиною 5-6 см посередині між проекцією верхівки куприка заднім краєм анального отвору. На відстані 1 см від куприка перетинають задній-копчиковую зв'язку. Евакуюють гній, порожнину абсцесу обстежують пальцем, роз'єднуючи перемички. Експонують за допомогою гачків задню стінку анального каналу, оточену м'язами сфінктера, де відшукують ділянку норицевого ходу, що веде в просвіт кишки. Другий етап операції - проведення лігатури - виробляють аналогічно описаному вище.

Перехід гострого парапроктиту в хронічний

Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки) зустрічається у 30-40% всіх проктологічних хворих. Захворювання розвивається внаслідок перенесеного гострого парапроктиту і проявляється норицями прямої кишки. Це відбувається в тому випадку, якщо є внутрішнє отвір, що веде з прямої кишки в порожнину гнійника. При формуванні хронічного парапроктиту внутрішній отвір свища відкривається в просвіт прямої кишки, зовнішнє - на шкірі промежини. У свищ з прямої кишки потрапляють гази і кал, що постійно підтримує запальний процес.

Причинами переходу гострого парапроктиту в хронічний є:

- Пізня обертаність хворих за медичною допомогою після самовільного розтину гнойніка-

- Помилкова хірургічна тактика в гострому періоді (розтин гнійника без санації вхідних воріт інфекції).

Свищ може бути повним і неповним. Повний свищ має два або більше отворів: внутрішнє - на стінці прямої кишки і зовнішнє - на шкірі промежини. Неповний свищ має один отвір на стінці прямої кишки, сліпо закінчуючись в параректальної клітковині (внутрішній свищ).

Такі свищі спостерігають у 10% хворих. Вони виникають в результаті мимовільного розтину гнійника в просвіт прямої кишки.

Свищ прямої кишки в залежності від його розташування по відношенню до волокон сфінктера може бути Інтрасфінктерние, транс-сфінктерних і екстрасфінктер-ним (рис. 24.3).

При Інтрасфінктерние свище свищевой канал повністю знаходиться досередини від сфінктера прямої кишки. Зазвичай такий свищ прямої і короткий. Спостерігається у 25-35% хворих.

При транссфінктерном свище частина свищуватого каналу проходить через сфінктер, частина розташована в клітковині. Спостерігається у 40-45% хворих.

При екстрасфінктерними свище свищевой канал проходить в клетчаточ-них просторах таза і відкривається на шкірі промежини, минаючи сфінктер. Спостерігається у 15-25% хворих.

Транс- і екстрасфінктерний свищі можуть з'єднуватися з порожнинами в ішіоректальние і пельвіоректальние клітковині (складні свищі).

Діагностика і симптоми свища прямої кишки

Кількість гнійних виділень з нориці різна і залежить від обсягу порожнини, яку він дренує, а також від ступеня запального процесу в ній. При широкому свищевого ході через нього можуть виходити гази і кал, при вузькому - мізерне серозно-гнійне виділення. Епізодичне закриття свища веде до порушення дренування гнійної порожнини, скупченню гною, загострення парапроктиту. Таке чергування загострень і ремісій нерідко спостерігається при хронічному парапроктиті, тривалість ремісій може досягати декількох років. Болі виникають лише при загостренні захворювання, зникаючи в період функціонування свища. Свищі прямої кишки часто призводять до проктиту, проктосигмоидита, мацерації шкіри промежини. У деяких хворих м'язові волокна сфінктера прямої кишки заміщуються сполучною тканиною, що робить його ригідні і веде до звуження анального каналу, порушення замикального функції сфінктера і, як наслідок цього, нетримання газів і калу (особливо рідкого). Тривало існуючі свищі прямої кишки можуть малігнізуватися.