Лікування раку прямої кишки
У разі діагностування раку прямої кишки основним методом лікування є хірургічний. Його можуть доповнювати хіміотерапія і променевий метод. В останні роки при підготовці кишечника до майбутньої операції використовують перорально фортране, розчинений в 3 л води. Застосовують також ортоградне промивання кишечника шляхом введення 6-8 л ізотонічного розчину через зонд, встановлений в дванадцятипалої кишці. Рідше використовують бесшлаковой дієту і підготовку кишечника очисними клізмами. Сьогодні ми обговоримо лікування раку прямої кишки найбільш ефективними методами.
Радикальний метод лікування раку прямої кишки
Радикальне хірургічне лікування при раку прямої кишки спрямоване на видалення пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів. Найбільш часто використовують черевно-промежностную екстирпацію прямої кишки, передню резекцію прямої кишки - черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведення сигмовидної ободової (або поперечної ободової) кишки, операцію Хартманна (обструктивна резекція).
Вибір методу радикальної операції при раку прямої кишки визначається головним чином віддаленістю пухлини від задньопрохідного отвору. При локалізації пухлини на відстані менше 6-7 см від заднього проходу вдаються до черевно-промежинної екстирпації прямої кишки. Розташування пухлини на відстані більше 6-7 см від заднього проходу робить можливим виконання сфинктеросохраняющих методів лікування раку прямої кишки (черевно-анальна резекція з низведення сигмовидної ободової кишки). При розташуванні пухлини вище 10-12 см від заднього проходу доцільна передня резекція прямої кишки. Трансабдоминальную резекцію прямої і сигмовидної ободової кишки з накладанням одноствольной колостоми (операція Хартманна, обструктивна резекція) проводять при розташуванні пухлини вище 10-12 см від заднього проходу і неможливості виконання з тих чи інших причин передньої резекції прямої кишки (наприклад, при екстреної операції, виконуваної у зв'язку з непрохідністю кишечника, коли втручання виробляють на непідготовленій кишці).
Операції з лікування раку прямої кишки
Вибираючи метод радикального лікування раку прямої кишки, слід враховувати також конституціональні особливості хворого, наявність і тяжкість супутніх захворювань.
Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) полягає у видаленні всієї прямої кишки і частини сигмовидної ободової кишки з накладанням одноствольной колостоми у лівій половині клубової області. Операція складається з двох етапів - черевного і промежностного. Черевний етап операції виконують з нижньої серединної лапаротомії. Перев'язують і перетинають нижньої брижових артерії (і відень) нижче відходження від неї лівою товстокишкової артерії, розсікають брижу сигмоподібної ободової кишки, а саму кишку перев'язують. Мобілізують сигмовидну і пряму кишку. Сигмоподібну ободову кишку перев'язують і виводять у лівій клубової області на черевну стінку, формуючи одноствольную колостому. Рану черевної стінки зашивають. Переходять до промежностному етапу. Навколо заднього проходу накладають і затягують кисетний шов. На відстані 2-3 см від заднього проходу облямовують розрізом розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, перетинають задній-куприка-ву зв'язки і м'язи, що піднімають задній прохід. Завершивши мобілізацію прямої кишки, її видаляють. Промежностную рану зашивають, залишаючи дренаж в пресакральном просторі.
Доцільно синхронне виконання черевного і промежностного етапів операції двома бригадами хірургів, що більш повно відповідає вимогам абластики.
Передню резекцію прямої кишки виконують з нижньої серединної лапаротомії. Після мобілізації прямої кишки її перетинають на 4-5 см нижче пухлини. Перетинають сигмоподібну ободову кишку (видаляючи тим самим підлягає резекції ділянку кишки) і накладають анастомоз між сигмовидної ободової кишкою і кукс прямої кишки. У пресакральное простір вводять дренаж, а в кишку через задній прохід - зонд, проводячи його вище лінії анастомозу - для декомпресії кишки.
При черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення сигмовидної, низхідній або поперечної ободової кишки виробляють нижню серединну лапаротомію. Мобілізують пряму, сигмовидну і низхідну ободову кишку. Рану черевної стінки зашивають. Після розтягування заднього проходу стінку кишки розсікають по прямокишково-задній лінії і отсепаровывают слизову оболонку до верхнього краю анального каналу, перфорують м'язову оболонку прямої кишки над анальним каналом і відсікають пряму кишку. Зводять пряму та сигмоподібну ободову кишку через задній прохід і відсікають сигмоподібну ободову кишку на рівні, визначеному при черевному етапі операції. Краї низведеної кишки фіксують по колу анального каналу.
Альтернативне лікування раку прямої кишки
В останні роки багато вітчизняні та зарубіжні хірурги відмовилися від методики висічення слизової оболонки анального каналу. Операцію стали виконувати з низведення через анальний канал із збереженою слизовою оболонкою і залишенням надлишку низведеної кишки (її фіксують 4-6 швами до шкіри навколо ануса) довжиною 4-5 см, який відсікають на 12-14-ту добу після операції. Можливо також накладення анастомозу за типом "кінець в кінець" між низведеної кишки і залишилися ділянкою прямої кишки.
Операцію Хартманна виконують з нижньої серединної лапаротомії. Мобілізують сигмоподібну ободову і пряму кишку. Перетинають пряму кишку нижче пухлини, куксу кишки вшивають. Відсікають уражений відділ кишки і накладають одноствольную колостому у лівій клубової області.
Паліативні операції переслідують лише продовження життя хворого і зменшення його страждань. Їх виконують при розвитку виражених симптомів кишкової непрохідності та неможливості виконання радикальної операції. Вони полягають у накладенні двуствольной колостоми або сигмостомы на передній черевній стінці у лівій клубової області.
Комбіноване лікування. Застосування передопераційної променевої терапії в даний час вважають за доцільне при місцево поширеному раку прямої кишки. В цьому випадку воно дозволяє збільшити операбельність і поліпшити результати хірургічного лікування, підвищуючи частоту п'ятирічної переживаемости хворих.
