Симптоми каменів у жовчному міхурі
Печінкова колька, гострий холецистит - ці дуже часті захворювання причиною яких майже завжди стає жовчнокам'яна хвороба. За матеріалами розтинів, 20% жінок і 8% чоловіків старше 40 років мають жовчні камені - кристалічні структури, що утворюються при злипанні нормальних або аномальних компонентів жовчі.
Причини виникнення жовчних каменів
Основний механізм утворення жовчних каменів - посилення секреції жовчю холестерину (холестеринові та змішані камені) і нерозчинного некон'югірованного білірубіну (пігментні камені). Тому холестеринові та змішані (найбільш часто виявляються) жовчні камені зустрічаються набагато частіше у огрядних, схильних до переїдання осіб, часто поєднуючись з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою. Ці камені частіше спостерігаються у жінок, ніж у чоловіків, їх появі сприяє прийом пероральних контрацептивів (естрогени знижують секрецію жовчних солей і збільшують за рахунок цього каменеутворення). Нерідко перші прояви жовчнокам'яної хвороби виникають у зв'язку з вагітністю. Безсумнівно, існує спадкове нахил до захворювання: жовчні камені іноді зустрічаються у багатьох членів однієї сім'ї в її різних поколіннях. Пігментні камені частіше утворюються при алкогольному цирозі, хронічної інфекції жовчних шляхів, у похилому віці.
Місцем утворення жовчних каменів є жовчний міхур. Число каменів в одному жовчному міхурі може коливатися від одного до кількох тисяч. Камені бувають різних розмірів - від піщинки і до великих конкрементів, що є повним зліпком жовчного міхура і досягають маси 70-80 г.
Незважаючи на широке поширення жовчних каменів, більшість їх носіїв не мають жодних пов'язаних з цим розладів. Жовчні камені нерідко вперше виявляються на розтині або при ультразвуковому дослідженні, проведеному з іншого приводу, тому жовчнокам'яну хворобу іноді характеризують як «хвороба без симптомів, що має тільки ускладнення».
Перші симптоми каменів у жовчному міхурі
Найчастішим і нерідко початковим проявом жовчнокам'яної хвороби служить напад печінкової (жовчної) коліки. Він виникає внаслідок обмеження каменя в протоки міхура (міхурна колька) або в фатерова соску. Механізм розвитку міхурово коліки обумовлений спастичним скороченням гладкої мускулатури стінки жовчного міхура при будь-якому скруті його спорожнення. Зазвичай напад починається через 2-3 години після прийому рясної і жирної їжі - жирного м'яса, сала, тістечок, здобного тіста, яєць. Рідше вдається зв'язати виникнення коліки з міграцією (просуванням) жовчних каменів, викликаної тривалої їздою по тряскою дорозі.
Клінічна картина нападу печінкової коліки
Для печінкової коліки характерне швидке, іноді раптовий розвиток больового нападу. Це дуже сильні, болісні болю. Під час нападу коліки хворі неспокійні, голосно стогнуть, іноді кричать, що не лежать в одному положенні, кидаються в ліжку. Локалізуються болі в епігастрії та правому підребер'ї, іррадіюють зазвичай вгору, в праве плече, шию і назад під праву лопатку. Об'єктивно виявляють деякий здуття живота, болючість при пальпації в точці жовчного міхура, симптомів подразнення очеревини немає, захисне напруження м'язів відсутня або виражено незначно.
Напад печінкової коліки зазвичай супроводжується нудотою і частою блювотою рефлекторного походження. Такий же механізм частих при нападі печінкової кольки болю в ділянці серця типу стенокардії. Відзначається помірна тахікардія (до 100 ударів в 1 хв). Приступ так само раптово обривається, продовжуючись зазвичай від 20-30 хв до декількох годин (невелика залишкова болючість в правому підребер'ї може зберігатися ще протягом доби). Більш тривалі напади так званої некупирующейся печінкової коліки змушують припускати у хворого інше, більш важке і небезпечне прояв жовчнокам'яної хвороби - виникнення гострого запалення жовчного міхура - холециститу.
При обструкції протоки міхура каменем запалення стінки жовчного міхура може розвинутися внаслідок механічного подразнення (підвищення тиску в просвіті, розтягнення і ішемія стінки жовчного міхура), впливу хімічних чинників, бактеріального запалення (кишкова паличка, клебсієла, стрептококи, стафілококи і ін.).
Діагностика гострого холециститу
Крім тривалості нападу, гострий холецистит відрізняється від печінкової коліки обмеженим напругою м'язів в правому підребер'ї і різкою хворобливістю при пальпації цій галузі. Виявляються позитивні френикус-симптом (симптом Мюссе-Георгієвського - болючість при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза), симптоми Ортнера (різка болючість при постукуванні по правій реберної дузі) і Мерфі (посилення хворобливості при пальпації правого підребер'я в момент глибокого вдиху або при кашлі). Обережне і уважне обстеження часто дозволяє, незважаючи на захисне напруження м'язів, пальпувати дно напруженого, різко болючого жовчного міхура. При подальшому прогресуванні запального процесу відзначаються явища місцевого перитоніту, викликані перфорацією міхура або поширенням інфекції через стінку жовчного міхура без видимої перфорації. Однак на відміну від інших місцевих запальних процесів у черевній порожнині гострий холецистит навіть при різко виражених запальних і деструктивних змінах в стінці міхура іноді протікає без місцевих симптомів подразнення очеревини. Це обумовлено прикриттям запального вогнища печінкою, окутиваніе його сальником. Симптом Щоткіна-Блюмберга може іноді з'явитися тільки при перфорації жовчного міхура, при прориві сформованого околопузирного гнійника. Тривалий больовий напад, що супроводжується підвищенням температури і обмеженим напругою м'язів у правому підребер'ї, завжди повинен навести на думку про розвиток глибоких запальних змін у жовчному міхурі.
Таким чином, діагноз гострого холециститу ґрунтується на поєднанні таких ознак: раптова поява болю в правому підребер'ї, гарячковий стан, лейкоцитоз (10 00015 000 в 1 мкл) із зсувом формули вліво. Діагноз підтверджується при екстреному ультразвуковому обстеженні.
Ускладнення жовчнокам'яної хвороби
Іноді слідом за нападом печінкової коліки з'являється жовтяничне фарбування шкіри і склер. Як правило, це ускладнення свідчить про закупорці загальної жовчної протоки каменем, рідше воно обумовлене запальним набуханням стінки протоки. Розвивається типова картина механічної жовтяниці: сеча стає темною, пінистої, кал знебарвленим, з'являється завзятий шкірний свербіж, що позбавляє хворого сну, на шкірі расчеси. Найчастіше свербіж стає основною скаргою хворих.
Інша клінічна картина характерна для обмеження каменя в фатерова соску: болі локалізуються не в правому підребер'ї, як при міхурово кольці, а в епігастрії з іррадіацією в спину і обидва підребер'я. По суті ця колька є желчнопанкреатіческой, оскільки одночасно виникає застій жовчі і панкреатичного соку. Нерідко під час нападу або зразу після нього сеча стає темною (вихід в кров і сечу жовчних пігментів), лабораторно, як правило, визначають підвищений вміст амілази. Зазвичай в таких випадках ставиться шаблонний діагноз «Гострий холецистопанкреатит», хоча запалення приєднується пізніше і коректна формулювання діагнозу: «Жовчнокам'яна хвороба-защемлений камінь фатерова соска». У перші роки захворювання напади, як правило, короткочасні, проходять самостійно і лише в окремих випадках вимагають ендоскопічного лікування-вони виникають зазвичай при наявності дрібних каменів в жовчному міхурі, повторюються з невеликими інтервалами і несуть загрозу виразки слизової оболонки фатерова соска з подальшим рубцюванням і розвитком стенозу, в результаті чого самостійний вихід каменів припиняється, приєднуються холангіт, рецидивирующая механічна жовтяниця.
Диференціальна діагностика жовчної коліки
У диференціальної діагностики слід враховувати, що значну частину пацієнтів, що скаржаться на раптово виниклі болі в епігастрії і блювоту, складають хворі з жовчної колькою, які часто вказують на прийом «недоброякісної» їжі, що передував больового приступу. Більшості з них ставлять діагноз: «Гострий гастрит». Блювання, що полегшує стан хворого при гострому гастриті, часто купірує і напад жовчної коліки, викликаний утиском каменя в фатерова соску. Хворі, у яких було багато нападів, знають про це і при нападі самі викликають у себе блювоту, щоб полегшити біль. У діагностиці жовчної коліки при обмеженні каменю в фатерова соску важлива роль належить ультразвуковому дослідженню правого верхнього відділу живота та епігастральній ділянці: камінь, що викликає приступ, розташований глибоко, за головкою підшлункової залози, і тому не видно, але видно камені в жовчному міхурі (відносний діагностичний ознака), а при ультразвуковому скануванні - характерне розширення загальної жовчної і печінкового проток. Виявити камінь в фатерова соску можна тільки при гастродуоденоскопії.
Якщо наявність каменів у жовчному міхурі (холецистолітіаз) в ряді випадків протікає безсимптомно, то їх присутність в загальному жовчному протоці (холедохолітіаз), як правило, супроводжується появою важких, загрозливих для життя симптомів. Поряд з розвитком жовтяниці застій жовчі неминуче супроводжується висхідній інфекцією поза- і внутрішньопечінкових жовчних ходів, розвивається холангіт. У печінці іноді виникають множинні абсцеси. У хворих холангітами з'являються напади високою (до 39-40 ° С) лихоманки з приголомшливим ознобом і потім.
Лікування жовчнокам'яної хвороби
Наявність в анамнезі нападоподібний болю в правому підребер'ї або в епігастрії з іррадіацією в підребер'я і спину, з короткочасними або тривалими жовтяницями дозволяє запідозрити жовчнокам'яну хворобу і робить необхідним стаціонарне обстеження хворого. Чим раніше такі хворі направлені на обстеження, тим раніше, при відповідних показаннях, буде проведено необхідне оперативне лікування. Раннє виявлення і своєчасне, до розвитку важких ускладнень жовчнокам'яної хвороби, направлення хворих для стаціонарного обстеження є важливим завданням медичного працівника на догоспітальному етапі.
Раптово виник напад печінкової коліки вимагає введення спазмолітиків, що знімають м'язовий спазм і поліпшують за рахунок цього відтік жовчі в дванадцятипалу кишку (0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну, або 1-2 мл 2% розчину папаверину, або 1 мл 0 , 2% розчину платифіліну, або 2 мл 2% розчину но-шпи). Тільки при відсутності сумнівів в діагнозі (краще - після огляду хірургом) можуть використовуватися наркотичні анальгетики (1 мл 2% розчину пантопону, 1-2 мл 1% розчину промедолу). Триваючі болі, підвищення температури, поява м'язової захисту у правому підребер'ї повинні бути розцінені як приєднання гострого холециститу. Такі хворі потребують екстреної госпіталізації в хірургічне відділення. Введення наркотичних анальгетиків в цьому випадку недоцільно, бо затушовує клінічну картину.
