Симптоми синдрому менингеального
Що таке менінгеальний синдром- Це симптомокомплекс, що виникає при подразненні мозкових оболонок. Він включає:
1. Ригідність шийних м'язів, що перешкоджає пасивного згинання голови і у важких випадках викликає закидання голови назад. Слід пам'ятати, що ригідність шийних м'язів, особливо у літніх, може бути наслідком шийного остеохондрозу або спондильозу, міозиту, травми або метастатичного ураження шийного відділу, а також паркінсонізму, паратонии, пухлини або вродженої аномалії в ділянці краніовертебрального переходу (великого потиличного отвору). Паратония - підвищення м'язового тонусу, викликане мимовільним опором швидким пасивним рухам, але зникає при повільних і обережних рухах, виникає у хворих з деменцією і дисциркуляторною енцефалопатією. На відміну від всіх цих станів при менінгіті утруднено лише згинання шиї, але не її ротація або розгинання.
2. Симптом Керніга - неможливість повністю розігнути в колінному суглобі ногу, попередньо зігнуту під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах.
3. Симптоми Брудзинського: згинання стегна і гомілки при перевірці ригідності шийних м'язів (верхній симптом) і при перевірці симптому Керніга на іншій нозі (нижній симптом).
4. Загальну гіперестезію: непереносимість яскравого світла, гучних звуків, дотику до шкіри. Якщо хворого, який перебуває у стані оглушення, сдергивают ковдру, то він намагається негайно сховатися.
5. Реактивні больові феномени: різка болючість при пальпації точок виходу гілок трійчастого нерва, потиличних нервів, при натисканні зсередини на передню стінку зовнішнього слухового проходу, перкусії виличної дуги, яка виражається в появі болючою гримаси.
Ознаки і симптоми синдрому менингеального
Менінгеальний синдром часто супроводжується інтенсивним головним болем, нудотою і блювотою, ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску - наростаючим пригніченням свідомості, брадикардією, підвищенням систолічного тиску і порушенням ритму дихання (рефлекс Кушинга), одностороннім розширенням зіниці з його втратою реакції на світло, одностороннім або двостороннім ураженням відвідного нерва, наполегливої гикавкою, появою ознак застою на очному дні.
Найчастішими причинами менингеального синдрому є 3 групи захворювань: інфекції центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку), цереброваскулярні захворювання (субарахноїдальний або внутрішньомозковий крововилив), черепно-мозкова травма. Рідше менінгеальний синдром викликають об'ємні утворення задньої черепної ямки, карциноматоз і лейкемічна інфільтрація мозкових оболонок, васкуліти.
Поєднання менингеального синдрому з загальними симптомами інфекції, насамперед лихоманкою, ознобом, м'язовими болями, вимагає в першу чергу виключення менінгіту. Потрібно враховувати, що на ранній стадії захворювання, у дітей, осіб похилого віку, хворих, які страждають на алкоголізм, а також при глибокій комі менінгеальні симптоми можуть бути відсутніми. У подібних випадках захворювання може розвинутися підгостро і проявлятися наростаючим оглушенням або делірієм без чітких менінгеальних симптомів, а іноді і без лихоманки. При зборі анамнезу важливо з'ясувати, передували чи появі ознак менінгіту симптоми назофарингіту, синуситу, отиту, пневмонії або інших інфекційних захворювань.
Клінічна картина синдрому менингеального
Гострі менінгіти можуть бути гнійними (зазвичай вони викликаються бактеріями, найчастіше менінгокок, пневмокок, гемофільної паличкою) або серозними (зазвичай викликаються вірусами, найчастіше ентеровірусами, вірусами епідемічного паротиту, лімфоцитарного хоріоменінгіту, простого герпесу, в ендемічних зонах - вірусом кліщового енцефаліту). Більш небезпечні гнійні менінгіти. Іноді вони протікають блискавично і протягом декількох годин призводять до комі, пов'язаної з вираженим набряком мозку. Найменше зволікання з початком антибактеріальної терапії може призвести до стійких инвалидизирующим ускладнень і навіть летального результату. Серозні менінгіти протікають більш доброякісно, зокрема, вони ніколи не викликають вираженого пригнічення свідомості, епілептичних припадків, ураження черепних нервів або речовини мозку і вимагають у більшості випадків лише підтримуючої або симптоматичної терапії. Підгостро розвивається серозний менінгіт може бути проявом нейроборрелиоза, сифілісу, туберкульозу, системного червоного вовчака, саркоїдозу і ряду інших системних захворювань.
Діагностика синдрому менингеального
При обстеженні потрібно ретельно оглянути шкірні покриви, виявити ознаки отиту, синуситу, мастоидита, пневмонії, виміряти артеріальний тиск, пропальпувати регіонарні лімфатичні вузли. У важких випадках менінгококового менінгіту виникає характерна геморагічна петехіальний і пурпурна висип, яка має вигляд зірочок різної величини і форми, і локалізується на тулубі і верхніх кінцівках (в області сідниць, стегон, гомілок). Петехії можуть бути також на слизових, кон'юнктиві, іноді на долонях і підошвах. Значно рідше подібна висипка спостерігається при менінгітах, викликаних ентеровірусами, гемофільної паличкою, лістерією, пневмококком, а також при стафілококовому бактеріальному ендокардиті, риккетсиозах, васкулітах. Приблизно в 10% випадків менінгококовий менінгіт протікає з важкої менингококкемией, що супроводжується великими геморагіями на шкірі і слизових, дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що приводить до геморагічного некрозу внутрішніх органів, у тому числі надниркових залоз, що викликає інфекційно-токсичний шок (синдром Уотерхауза - Фрідеріксена).
Невідкладна допомога і лікування менінгіту
Основне завдання лікаря швидкої допомоги - запідозрити менінгіт і як можна швидше транспортувати хворого в інфекційне або спеціалізоване нейроинфекционное відділення. У відсутність таких відділень допускається госпіталізація в неврологічне відділення. Для підтвердження діагнозу в приймальному спокої або відділенні терміново проводять люмбальну пункцію.
Однак люмбальна пункція може бути небезпечною у зв'язку з можливістю вклинення - зміщення речовини мозку з одного відсіку черепа в іншій внаслідок локального підвищення внутрішньочерепного тиску. У зв'язку з цим попередньо потрібно визначити, чи немає ознак різкої внутрішньочерепної гіпертензії або об'ємного процесу (неухильно наростаючою вогнищевою або загальномозкової симптоматики, ознак ураження задньої черепної ямки дисфункції черепних нервів, мозочкової атаксії), досліджувати очне дно (для виявлення застійних дисків зорових нервів) або провести ехоенцефалоскопію (виключити зміщення серединних структур). Протипоказанням до пункції служать ознаки початку вклинення (наростаюче пригнічення свідомості, одностороннє розширення зіниці, порушення ритму дихання, декортикаційному або децеребрационная ригідність). Не слід побоюватися ускладнень пункції, якщо її проводять за нормальної реакції зіниць, відсутність застійних дисків зорових нервів і осередкових неврологічних симптомів. Небезпека вклинення менше, якщо пункцію проводять тонкою голкою, за 30 хв до пункції внутрішньовенно вливають манітол (1 г/кг), а при пункції обережно витягують не більше 3 - 5 мл спинномозкової рідини (СМР), не виймаючи при цьому мандрена повністю.
При гнійному менінгіті СМР каламутна, містить переважно нейтрофіли, а загальна кількість клітин (цитоз) перевищує 1000 в 1 мкл. При серозному менінгіті СМР прозора або опалесціююча, переважно містить лімфоцити, а цитоз зазвичай становить кілька сотень клітин в 1 мкл. Однак на ранній стадії при гнійному менінгіті цитоз може бути невисоким з переважанням лімфоцитів, тоді як при серозному менінгіті у СМР можуть переважати нейтрофіли, і лише повторна пункція (через 8 - 12 год) дозволяє уникнути діагностичної помилки.
Медикаментозна терапія при менінгеальний синдром
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає підтримку дихання і кровообігу, купірування больового синдрому, блювоти (метоклопрамід, 10 мг внутрішньовенно), епілептичних припадків (діазепам, 5 - 10 мг внутрішньовенно протягом 2 - 3 хв), психомоторного збудження (діазепам, оксибутират натрію, 2 г внутрішньовенно, галоперидол, 5 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії вводять внутрішньовенно дексаметазону (8 мг), лазикс (20 - 40 мг), у тяжких випадках - манітол (0,25 - 1 г/кг внутрішньовенно краплинно протягом 15 - 20 хв). При високій лихоманці необхідні заходи по зниженню температури. При появі ознак інфекційно-токсичного шоку необхідно налагодити внутрішньовенне введення рідини (ізотонічного розчину натрію хлориду, поліглюкіну) в поєднанні з кортикостероїдами та вазопрессорами (мезатон, норадреналін, допамін). При вираженій артеріальній гіпертензії слід обережно знизити АТ, уникаючи його різкого падіння. Помірна артеріальна гіпертензія не вимагає корекції.
При блискавичному перебігу гнійного менінгіту перша доза антибіотика може бути введена на догоспітальному етапі. У дорослих з нормальним імунітетом препаратами вибору і раніше є пеніцилін, 4 млн ОД внутрішньовенно (6 разів на добу) або ампіцилін, 3 г внутрішньовенно (4 рази на добу). Однак, беручи до уваги появу штамів пневмококів і менінгококів, стійких до пеніциліну, в останні роки все ширше застосовують цефалоспорини III покоління - наприклад, цефотаксим (клафоран), 2 г внутрішньовенно 4 рази на добу. При алергії до пеніциліну або цефалоспоринів використовують левоміцетин, 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу. У новонароджених застосовують комбінацію цефотаксиму, 50 мг/кг внутрішньовенно та ампіциліну, 50 - 100 мг/кг (4 рази на добу) або ампіциліну і гентаміцину в дозі 1 - 2 мг/кг внутрішньовенно (3 рази на добу), у дітей старше 2 міс - цефалоспорин III покоління або комбінацію ампіциліну, 50 - 100 мг/кг і левоміцетину, 12,5 - 25 мг/кг внутрішньовенно (4 рази на добу).
Менінгеальний синдром на тлі вірусного енцефаліту
Менінгеальний синдром, що супроводжується лихоманкою, епілептичними припадками, пригніченням свідомості, появою ознак вогнищевого ураження мозку, може вказувати на енцефаліт, найчастіше викликається вірусами. Симптоми енцефаліту зазвичай наростають протягом кількох днів, але іноді захворювання має блискавичний перебіг. Найбільш частим варіантом спорадичного енцефаліту у дорослих є герпетичний енцефаліт, який викликає вірус простого герпесу. Зволікання з початком етіотропної терапії цього захворювання призводить до необоротного пошкодження мозку і може викликати летальний результат. Тому дуже важливо запідозрити герпетичний енцефаліт на догоспітальному етапі. При герпетичному енцефаліті переважно страждають скронева і лобова частки, тому раннім проявом цього захворювання можуть бути зміни поведінки, мови, смаку і нюху, слухові, смакові або нюхові галюцинації. Одночасно розвиваються лихоманка, головний біль, сплутаність або оглушення, парціальні та генералізовані епілептичні припадки, вогнищеві симптоми (афазія, геміпарез).
При підозрі на енцефаліт необхідна термінова госпіталізація в нейроинфекционное або неврологічне, у важких випадках - в реанімаційне відділення. На догоспітальному етапі проводять заходи щодо підтримання дихання та кровообігу, зниження внутрішньочерепного тиску, купируют епілептичні припадки або психомоторне збудження. Діагноз герпетичного енцефаліту підтверджують за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, выявляющей ДНК вірусу в СМР. При обґрунтованому клінічному підозрі на герпетичний енцефаліт слід якомога раніше починати лікування ацикловіром (10 мг/кг внутрішньовенно крапельно 3 рази в день протягом 14 діб).
Розвиток менингеального синдрому при бактеріальному ендокардиті
Подібна симптоматика відзначається при бактеріальному ендокардиті, що викликає септичну емболію, та абсцесі мозку. На бактеріальний ендокардит може вказувати шум, що виявляються при аускультації серця. Абсцес головного мозку частіше спостерігається у молодих осіб і проявляється головним болем, яка може локалізуватися в половині голови або мати дифузний характер, наростаючими осередковими симптомами (геміпарезом, афазією, геміанопсією), епілептичними припадками. З формуванням капсули (до кінця 1 - 2-го тижня) лихоманка часто зменшується. Абсцес можна запідозрити у хворих з гнійними захворюваннями легень, зубів, шкіри, органів малого тазу, вродженим пороком серця зі скиданням крові справа наліво (тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки та ін), зниженим імунітетом (при цукровому діабеті, злоякісних новоутвореннях, Снід), хронічними захворюваннями печінки і нирок. При підозрі на абсцес мозку хворого слід госпіталізувати в лікарню, має нейрохірургічне відділення. Люмбальна пункція при підозрі на абсцес головного мозку протипоказана.
Субарахноїдальний крововилив як причина синдрому менингеального
Причиною менингеального синдрому може бути субарахноїдальний крововилив. Його класичне прояв - раптовий інтенсивний головний біль, іноді супроводжується втратою свідомості, повторною блювотою. Субарахноїдальний крововилив може бути пов'язано з розривом аневризми, зрідка воно виникає при розшаруванні сонної артерії, лейкозах і тромбоцитопенії, порушеннях згортання крові. Поєднання менингеального синдрому з вогнищевими порушеннями може вказувати на внутрішньомозковий крововилив або крововиливу в пухлину мозку, а поєднання ригідності шийних м'язів і болю в спині (у відсутність головного болю) - на розрив спінальної артеріовенозної мальформації.
Головний біль і ригідність шийних м'язів нерідко виникають при вираженої внутрішньочерепної гіпертензії, особливо при швидко зростаючих об'ємних утвореннях в задній черепній ямці, викликають гідроцефалію і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Прикладом можуть служити гематома мозочка або великий ішемічний інсульт мозочка, пухлини задньої черепної ямки. Гостра картина з різкою головним болем, блювотою, оглушенням, ригідністю шийних м'язів, іноді непритомністю зрідка може виникати при колоїдних кістах III шлуночка і інших мобільних пухлинах шлуночкової системи. Васкуліти (идиопатические, лікарські або неопластические), вражаючі оболонки і речовина мозку, можуть викликати вогнищеву симптоматику, пригнічення свідомості, епілептичні припадки. Діагностика можлива при виявленні экстрацеребральной патології (наприклад, патології нирок, периферичної нервової системи) і лабораторному дослідженні.
