Що робити при епілептичному статусі
Епілептичний статус діагностують у тому випадку, коли:
1) епілептичні припадки слідують один за одним настільки часто, що в проміжках між ними хворий не приходить до тями (на відміну від серії нападів) -
2) одиночний припадок триває більше 30 хв.
Давайте розглянемо, що робити при епілептичному статусі.
Причини епілептичного статусу
Найчастіша причина статусу - різке припинення прийому антиепілептичних засобів. Особливо високий ризик статусу при скасуванні барбітуратів і бензодіазепінів (клоназепама). Епілептичний статус може бути проявом алкогольної абстиненції, метаболічних розладів (гипонатриемии, гіпоглікемії, гіпокальціємії, уремії, печінковій недостатності, гіперосмолярного стану), інсульту, менінгіту або енцефаліту, гипоксического пошкодження мозку (при зупинці кровообігу), лікарської інтоксикації, черепно-мозкової травми. У дітей до 3 років частою причиною статусу є фебрильні припадки. Іноді статус буває дебютним проявом епілепсії.
Симптоми епілептичного статусу
Епілептичний статус генералізованих тоніко-клонічних нападів (судомний епілептичний статус) - невідкладна стан, нерідко закінчується летальним результатом. Судомний епілептичний статус слід купірувати якнайшвидше зважаючи на загрозу загибелі нейронів, пов'язаної з викидом збуджуючих амінокислот і вторинними розладами (набряком мозку і внутрішньочерепної гіпертензією, гіпоксією, ацидозом, гіпо- або гіперглікемією, електролітними порушеннями і т. Д.). Протягом 20 - 30 хв компенсаторні механізми захищають нейрони від ушкодження, протягом наступних 30 хв ефективність компенсаторних механізмів знижується, і, нарешті, якщо статус триває більше 60 хв, пошкодження ЦНС стає неминучим. Чим раніше розпочато лікування, тим простіше купірувати статус. При неповному придушенні судом може виникати фрустирована форма статусу, коли на тлі сопора або коми спостерігаються не бурхливі судоми, а посмикування повік, обличчя, нижньої щелепи, ритмічні ністагмоідние руху очей, легкі фокальні посмикування тулуба і кінцівок. Цей стан також вимагає невідкладного втручання.
Ускладненням епілептичного статусу можуть бути розлади не тільки дихальні (апное, нейрогенний набряк легенів, аспіраційна пневмонія), що призводять до гіпоксії, а й гемодинамічні (артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця, колапс, зупинка кровообігу), вегетативні порушення (гіпертермія, бронхіальна гіперсекреція, блювання ), метаболічні розлади (ацидоз, гіперкаліємія, гіпер- або гіпоглікемія). Можливі переломи, у тому числі хребців, рабдоміоліз, ниркова недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тромбоз глибоких вен гомілки. Віддаленим наслідком епілептичного статусу можуть бути почастішання припадків, рецидив статусу, порушення пам'яті та інших когнітивних функцій, зниження чутливості до антиепілептичних засобів.
Що робити при епілептичному статусі
Епілептичний статус вимагає екстреної підтримуючої і специфічної терапії, яка повинна проводитися за певним планом:
1. Підтримка дихання і кровообігу при епілептичному статусі. Потрібно відновити прохідність дихальних шляхів, видалити слиз з порожнини рота і глотки, витягти знімні зубні протези, ввести повітропровід. Потрібно обов'язково дати кисень за допомогою маски. Голову щоб уникнути аспірації слід повернути на бік. При пригніченні дихання необхідні інтубація і штучна вентиляція легенів. Потрібно вжити заходів для попередження травматизації голови і тулуба під час судом.
2. Введення внутрішньовенно діазепаму (реланіум) у дозі 10-20 мг 1-2 ампули на фізіологічному розчині натрію хлориду або 2040% глюкози зі швидкістю 2-5 мг / хв.
3. Якщо діазепам вдається ввести в вену, то цю ж дозу препарату при епілептичному статусі можна ввести ректально. Внутрішньом'язове введення діазепаму неефективно (так можна вводити лише інші бензодіазепіни - мідазолам, 5-10 мг, або лоразепам, 4 мг). Можливо також введення хлоралгідрату в клізмі (дітям - 15 - 40 мл 2% розчину, дорослим 50-70 мл 3% розчину)
4. У відсутність ефекту слід, враховуючи, що однією з причин статусу може бути гіпоглікемія, ввести внутрішньовенно повільно 40-60 мл 40% глюкози і 3-5 мл 5% розчину вітаміну В: (Для попередження енцефалопатії Верніке - особливо при вказівці на алкоголізм або порушення харчування).
5. У відсутність ефекту введення 10 мг діазепаму можна повторити через 5-10 хв (максимально до 40 мг). При частковому ефекті після введення болюса іноді вдаються до повільної внутрішньовенної інфузії діазепаму (50 мг розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, максимальна доза - 3 мг / кг протягом 24 год), однак вона не завжди ефективна. Тому після купірування статусу диазепамом необхідно якнайшвидше ввести (при необхідності через назогастральний зонд) одне з основних антиепілептичних засобів з більш тривалою дією (фенобарбітал, карбамазепін, дифенін, вальпроєва кислота). Основне ускладнення при введенні діазепаму - пригнічення дихання, тому потрібно бути готовим підтримати дихання.
6. При неефективності перерахованих заходів на догоспітальному етапі можливе: введення барбітуратів (1 г гексенала або тіопенталу натрію розводиться в 10 мл ізотонічного розчину і вводиться внутрішньом'язово з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла), внутрішньовенне введення 10 мл 20% розчину натрію оксибутират ( 1 - 2 мл / хв в загальній дозі - 250 мг / кг), наркоз закисом азоту в суміші з киснем (2: 1), ректальне введення паральдегіду (0,1 - 0,2 мл / кг).
7. Одночасно при епілептичному статусі слід вжити заходів щодо зниження температури (зовнішнє охолодження), підтримці артеріального тиску (після початкової артеріальної гіпертензії АТ може падати, що вимагає введення рідини і вазотоніков). Під час статусу зазвичай розвивається метаболічний ацидоз, однак необхідність його корекції виникає лише в найбільш важких випадках. Для зниження внутрішньочерепного тиску внутрішньовенно вводять дексаметазон (8 - 12 мг), манітол (0,25 - 1,0 г / кг крапельно протягом 15 - 20 хв), лазикс (20 - 40 мг).
8. Паралельно необхідний швидкий огляд хворого для виявлення ознак травми, осередкового внутрішньочерепного процесу або системного захворювання, які могли послужити причиною статусу. Наявність лихоманки, ознак інфекції вуха, придаткових пазух носа, порожнини рота може вказувати на інфекцію центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку). У більшості випадків, коли не вдалося швидко купірувати статус, його причиною служать метаболічні порушення (наприклад, гіпонатріємія) або масивні структурні пошкодження мозку (наприклад, широке внутрішньомозковий крововилив), що характеризуються високою летальністю. Однак іноді відсутність реакції на діазепам може бути ознакою неепілептичних (психогенних) припадків.
9. У приймальному покої при епілептичному статусі слід взяти кров для клінічного та біохімічного дослідження (клінічного аналізу крові та дослідження вмісту електролітів, сечовини, трансаміназ, кальцію, магнію, глюкози, алкоголю).
10. В умовах відділення інтенсивної терапії можливо внутрішньовенне введення барбітуратів. Попередньо налагоджують моніторинг ЕКГ і ЕЕГ і интубируют хворого, якщо це не було вироблено раніше. Спочатку вводять 10 мл 1% розчину гексеналу або тіопенталу протягом 1 - 2 хв, стежачи за АТ, ЧСС, диханням. Якщо різких змін не виявляється, то повільне внутрішньовенне введення продовжують. Для зникнення клінічних та ЕЕГ-ознак епілептичної активності зазвичай потрібно досягти 1-2-й стадії наркозу. Одночасно часто вводять міоплегіческіе кошти і проводять штучну вентиляцію легенів. Барбітурати протипоказані при різких порушеннях дихання, важкої артеріальної гіпотензії, ниркової недостатності. Потрібно бути готовим до різкого пригнічення дихання, що вимагає штучної вентиляції легенів і падіння артеріального тиску, що вимагає введення рідини і вазотоніков (барбітурати несумісні з адреналіном). Альтернативою барбитуратам можуть служити мідазолам (спочатку внутрішньовенно вводять 0,2 мг / кг, потім 0,1-1,0 мг / кг в 1ч), хлорметіазол (геміневрін) в дозі 40-100 мл 0,8% розчину протягом 3- 5 хв, потім крапельно - до 500 мл протягом 6-12 год), лідокаїн (2-3 мг / кг в 250 мл 5% глюкози, 1-2 мг / хв), предіон (0,5 г протягом 2- 4 хв у велику вену) або пропофол (1-2 мг / кг, потім 5-10 мг / кг в 1 год). Патогенетичне лікування включає корекцію водно-електролітного і кислотно-основного стану, лікування набряку мозку. При рабдоміолізі необхідні регидратация і ощелачіваніе сечі за допомогою натрію бікарбонату.
11. При підозрі на інфекцію ЦНС або субарахноїдальний крововилив показана люмбальна пункція (попередньо слід провести дослідження очного дна - виключити наявність застійних сосків зорових нервів, і ехоенцефалоскопію- щоб уникнути вклинения люмбальную пункцію доцільно випередити також внутрішньовенним введенням манітолу, 0,25 - 0,5 г / кг). Потрібно враховувати, що епілептичний статус сам по собі викликає лейкоцитоз в периферичної крові та легке збільшення цитоза в спинномозковій рідині. При виявленні плеоцітоза і наявності лихоманки до отримання результатів бактеріологічного дослідження СМЖ ефективна антибактеріальна терапія.
12. Після стабілізації стану для уточнення причини захворювання можуть знадобитися комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія.
Типи епілептичного статусу
Епілептичний статус парціальних моторних припадків проявляється односторонніми судомами, які можуть залучати обличчя і кінцівки і протікають на тлі сохранного свідомості. Зазвичай він свідчить про очаговом пошкодженні мозку (черепно-мозковій травмі, інсульті, пухлини), але іноді спостерігається і при передозуванні лікарських засобів, метаболічних розладах (наприклад, при печінковій енцефалопатії, гіпо- або гіперглікемії). На відміну від статусу генералізованих судомних нападів він рідко несе загрозу життю або незворотного пошкодження мозку.
Бессудорожние епілептичний статус протікає менш драматично і звичайно не вимагає настільки ж екстреного втручання, але часто викликає діагностичні труднощі, оскільки захворювання приймають за психічне. Існують 2 варіанти бессудорожного статусу - статус складних парціальних припадків і статус абсансов. Статус складних парціальних нападів - рідкісне і важко діагностується стан, що виявляється сплутаністю свідомості, зміною поведінки, критики, іноді психотическими або афективними розладами. Під час припадків ареактівность хворого наростає, між припадками вона зменшується, але свідомість повністю не повертається. Можливі автоматизми, сповільненість рухів, кататонія, зупинка мови, галюцинації та інші прояви. Особливо часто цей варіант статусу відзначається при лобової епілепсії у разі припинення прийому антиепілептичних засобів.
Статус складних парціальних нападів часто залишає після себе тривалі порушення пам'яті та інших пізнавальних функцій і вимагає невідкладної терапії.
Епілептичний статус абсансов проявляється сопором, комою або сплутаністю свідомості, іноді з періодами його часткового повернення, можливі також сонливість, мутизм, психічна сповільненість, автоматизми. Деякі хворі здатні приймати їжу, ходити, виконувати прості команди. Часто відзначається легка міоклонія століття. Іноді статус абсансов буває першим проявом епілепсії. Статус абсансов важко віддиференціювати від статусу складних парціальних нападів без допомоги ЕЕГ, але це важливо, тому що дані стану вимагають застосування різних антиепілептичних засобів. Важливе диференціальне значення мають анамнез і те, як відбулося припинення статусу (статус абсансов, навіть якщо він був тривалим, закінчується раптово, без послеприпадочного явищ, після статусу складних парціальних нападів часто спостерігаються депресія, сплутаність свідомості, нездужання). Статус абсансов зазвичай легко купірується введенням діазепаму, при статусі складних парціальних нападів - лікування, як і при судомному епілептичному статусі.