Хімічні опіки стравоходу виникають внаслідок випадкового або навмисного (спроба суїциду) проковтування концентрованих розчинів кислот (соляна, сірчана, оцтова), лугів (каустична сода, нашатирний спирт) та інших рідин, що володіють агресивними властивостями. Ушкодження стравоходу, викликані прийомом кислот (частіше оцтової) чи лугів (частіше нашатирного спирту, каустичної соди), носять назву коррозівного езофагіту. Ці речовини найчастіше беруть з суїцидальної метою або помилково. Важке ушкодження верхніх відділів травного тракту буває також при прийомі розчину перманганату калію, пергідролю, ацетону. Механізм їх впливу на тканини іншої, ніж кислот і лугів. Лікування хімічних опіків стравоходу повинно бути негайним
При одночасних хімічних опіках ротової порожнини, гортані, трахеї і бронхів можуть виникати набряк легень, гостра дихальна недостатність. Це буває при впливі парів концентрованих кислот і лугів, при прийомі оцтової кислоти і нашатирного спирту внаслідок їх леткості.
Найбільш виражені зміни виникають в місцях фізіологічних звужень стравоходу. Умовно вьщеляют чотири стадії патологоанатомічних змін: I - гіперемія та набряк слизової оболонки, II - некроз і виразки, III - утворення грануляцій, IV - рубцювання.
Слідом за гіперемією і набряком слизової оболонки швидко настає некроз тканин. До кінця першого тижня починається відторгнення некротизованих ділянок епітелію від підлягаючих тканин і утворення поверхневих або глибоких виразок. Поверхневі виразки швидко епітелізіруются (протягом 1-2 міс), глибокі гояться повільніше, з утворенням грануляцій і рубцевої сполучної тканини, іноді протягом 2-6 міс. Рубцево-виразковий процес в стравоході після хімічних опіків може тривати роками. У окремих хворих рубцеві звуження стравоходу можуть виникати навіть через 10-20 років з моменту опіку.
При хімічних опіках стравоходу прийняте всередину речовина, крім місцевого, надає і загальнотоксичну дію з ураженням серця, печінки, нирок. Може розвинутися тяжка ниркова недостатність.
Симптоми і стадії хімічного опіку стравоходу
Тяжкість ураження залежить від характеру і кількості прийнятого речовини, її концентрації, ступеня наповнення шлунка в момент отруєння, строків надання першої допомоги.
Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який запобігає проникненню речовини в глиб тканин, зменшує попадання його в кров. Їдкі луги викликають колликвационный некроз (освіта водорозчинного альбумината, який переносить луг на здорові ділянки тканини), що характеризується більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.
По тяжкості поразки в гострій стадії виділяють три ступені опіку стравоходу: I - легкий, II - середньої тяжкості і III - важку.
Опік I ступеня виникає при прийомі всередину невеликої кількості їдкого речовини в малій концентрації або при проковтуванні занадто гарячої їжі. Пошкоджуються поверхневі шари епітелію слизової оболонки на обмеженій ділянці стравоходу. Опік II ступеня характеризується великим некрозом, розповсюджується на всю глибину слизової оболонки. При III ступені некроз захоплює слизову оболонку, підслизовий і м'язовий шари, расйространяется на параэзофагеальную клітковину і сусідні органи.
В 1 (гострої) стадії захворювання, що триває 5-10 добу, хворі відчувають важкі страждання. Слідом за прийомом їдкого лугу або кислоти з'являються сильні болі в порожнині рота, глотці, за грудиною, в епігастрії, рясне слиновиділення, блювання, дисфагія. Хворі збуджені, перелякані. Шкірні покриви бліді, вологі. Дихання прискорене. При важкій інтоксикації спостерігаються різного ступеня явища шоку. У деяких хворих спостерігається зменшення кількості виділеної сечі аж до анурії.
Через кілька годин після опіку поряд з симптомами шоку з'являються симптоми опікової токсемії: температура тіла підвищується до 39°С, дихання стає частим, поверхневим, частота серцевих скорочень зростає до 120-130 в 1 хв, артеріальний тиск знижується внаслідок гіповолемії. Ці симптоми є наслідком системної реакції на появу незвичайних для нормального організму продуктів розпаду білків, що утворюються внаслідок некрозу тканин. Макрофаги, лейкоцити, лімфоцити розпізнають їх як антиген, у відповідь на який починають виділяти в значній кількості цитокіни і в першу чергу прозапальні інтерлейкіни. У взаємодії з антизапальними интерлейкинами вони можуть обмежити запалення. У зв'язку з цим реакція організму буде переважно місцевою з помірною загальною реакцією і з порівняно легкими симптомами. При важких опіках продукція інтерлейкінів внаслідок гіперактивації лейкоцитів різко зростає. Це призводить до згаданих вище симптомів системної реакції організму, що проявляється тяжким загальним станом потерпілого. При дослідженні крові відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищення гематокриту, гіпо - і диспротеи-немію. У тяжких випадках розвиваються гіперкаліємія, гіпохлоремія і гіпонатріємія, метаболічний ацидоз.
При супутньому опіку гортані і голосових зв'язок можуть виникати осиплість голосу, утруднене дихання, асфіксія. При важких опіках розвивається токсичне ураження паренхіматозних органів (гостра печінкова і ниркова недостатність).
Отруєння оцтовою есенцією може викликати внутрішньосудинний гемоліз: з'являється жовтяниця, сеча набуває кольору "м'ясних помиїв", відзначаються білірубінемія, гемоглобінурія, наростає анемія.
Стадія II (уявного благополуччя триває з 7-х по 30-е добу. Ковтання рідкої їжі стає трохи вільніше, однак це не означає, що небезпека важких ускладнень минула. До кінця 1 - го тижня починається відторгнення некротизованих тканин стравоходу. У зв'язку з цим може з'явитися кровотеча. При глибоких некрозах спостерігаються випадки перфорації стравоходу з розвитком медіастиніту, емпієми плеври, перикардиту і навіть бронхопищеводного свища. У важких випадках можливий розвиток сепсису.
У III стадії (стадія утворення стриктури) поверхневі ділянки некрозу стінки стравоходу заживають без грубого рубця. До кінця місяця у 10-15% хворих при рентгенологічному дослідженні виявляють відсутність поздовжньої складчастості слизової оболонки, одиночні або множинні ділянки звужень стравоходу різної протяжності. У 20% хворих дисфагія збільшується. При езофагоскопа відзначають різної протяжності ділянки, покриті щільним струпом. Формування рубця в таких випадках відбувається протягом декількох місяців (без освіти стенозу або зі стенозом стравоходу).
Лікування хімічних опіків стравоходу
Для зняття болю при лікуванні хімічних опіків стравоходу вводять знеболювальні засоби. Зменшення салівації і спазму стравоходу можна досягти застосуванням атропіну, пирензепина, гангліоблокаторів. Для виведення отрути з організму призначають рясне пиття з подальшою штучної блювотою. Якщо дозволяють умови, терміново промивають шлунок і рот великою кількістю рідини. При опіку кислотами всередину дають препарати, що нейтралізують кислоту. При отруєнні лугами вводять 1 - 1 , 5% розчин оцтової або лимонної кислоти, в перші 6-7 год вводять антидоти.
У стаціонарі проводять протишокову і дезінтоксикаційну інтенсивну терапію, призначають серцеві глікозиди, преднізолон (по 2 мг/кг на добу).
При отруєнні оцтовою есенцією і розвитку внутрішньосудинного гемолізу призначають 5% розчин натрію бікарбонату, проводять форсований діурез.
При гострій нирковій недостатності показане проведення гемодіалізу. Хворим з опіком гортані у разі появи ознак асфіксії накладають трахеостому. При перфорації стравоходу показано термінове оперативне втручання.
Протягом усього гострого періоду захворювання необхідний ретельний догляд за порожниною рота.
З метою попередження розвитку рубцевого звуження стравоходу хворим з перших діб дають через кожні 30-40 хв по 1-2 ковтки мікстури, що містить соняшникову олію, анестезин, розчин анестетика локальної дії. Для профілактики інфекції вводять антибіотики широкого спектру дії. З 3-го дня хворих годують охолодженої рідкою їжею. Ранній прийом мікстури і їжі як би здійснює "м'яке" блокування стравоходу. Формування рубців перешкоджає також парентеральне введення кортикостероїдів (кортизону, преднізолону по 2 мг/кг на добу), які затримують розвиток фібробластів і зменшують утворення грубих рубців в стравоході. В даний час визнана доцільність раннього (з 9-11-х діб) бужування стравоходу протягом 1 - 1 , 5 міс у поєднанні з підшкірним введенням лідази протягом 2 тижнів.
Перед початком бужування необхідно провести эзофагоскопию, яка дозволить встановити ступінь опіку, відсутність неотторгнувшихся некротизованих тканин. При адекватному лікуванні рубцеві стриктури зі стенозом стравоходу, що не піддаються лікуванню бужуванням, виникають у 6% хворих. Блокування небезпечно (перфорація стравоходу).
Рубцеві звуження стравоходу. Післяопікові стриктури мають значну протяжність і частіше розташовані в місцях фізіологічних звужень стравоходу. Вони можуть бути поодинокими і множинними, повними і неповними. Хід стриктури часто буває непростим, просвіт ексцентрично розташованим. При різких звуженнях виникає супрастенотиче-ське розширення стравоходу.
Симптоми рубцевого звуження стравоходу
Основний симптом стриктури стравоходу - дисфагія, яка з'являється з 3-4-го тижня від початку захворювання. Спочатку вона нерізко виражена. З плином часу звуження прогресує, вираженість дисфагії збільшується, може розвинутися повна непрохідність стравоходу. При високих стенозах їжа під час ковтання може потрапляти в дихальні шляхи, викликаючи ларингоспазм, напади болісного кашлю і задуха.
Одним з найбільш частих ускладнень рубцевого звуження стравоходу є обтурація його їжею. Для її усунення необхідна невідкладна езофагоскопія з витягом харчового комка. У хворих зі стенозами часто розвиваються хронічні запальні захворювання бронхів і легенів внаслідок регургітації їжі і аспірації її в дихальні шляхи.
Діагноз стриктури стравоходу підтверджують дані анамнезу, рентгенологічного та эзофагоскопического дослідження. Ці дослідження дозволяють визначити ступінь звуження (рис. 7.1).
Лікування стриктури стравоходу
Основним методом лікування стриктури стравоходу після хімічного опіку є бужування, яке призводить до стійкого одужання 90-95% хворих.
Раннє бужування (з 9-11-х діб після опіку) носить профілактичний характер. Пізніше бужування проводять з метою розширення вже розвиненого звуження стравоходу, починають його з 7-го тижня.
Бужування показано всім хворим з послеожоговыми стриктурами стравоходу. Перед ним через звуження проводять тонкий металевий провідник, по якому вводять бужі, що дозволяє зменшити небезпеку перфорації стравоходу. Протипоказаннями є триваючий медіастиніт, бронхопищеводный свищ. Для досягнення стійкого клінічного ефекту лікування бужуванням необхідно проводити протягом багатьох тижнів і навіть місяців.
Застосовують наступні види бужування: 1) "сліпе", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического і рентгенологічного контролю - 2) бужування порожнистими рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику - 3) бужування під контролем езофагоскопа - 4) "бужування без кінця"- 5) ретроградне.
Найчастіше лікування проводять за допомогою спеціального набору рентгеноконтрастних порожнистих бужей. Якщо буж проходить легко, проводять буж наступного по товщині номери.
Бужування під контролем езофагоскопа показано при эксцентрически розташованої стриктуре, извитом каналі звуження, вираженому супрастенотическом розширенні, коли виникають труднощі при проведенні провідника.
"Бужування без кінця" Застосовують при наявності гастростомы у хворих з трубчастими, розтягнутими або множинними стриктурами. До міцної нитки, введеної через рот і виведеної через гастростому, прикріплюють обидва кінця еластичної трубки. Утворюється "кільце", частину якого становить трубка. На час бужування, потягуючи за нижню, виведену через гастростому нитка, її проводять через звужену ділянку і залишають на кілька годин. Потім трубку виводять назовні через гастростому і залишають до наступної процедури бужування. Ретроградний бужування через гастростому безпечніше, легше переноситься хворими.
У деяких хворих механічне розширення рубцевих стриктур стравоходу може викликати загострення езофагіту. Небезпечним ускладненням є прорив стравоходу і розвиток медіастиніту.
Показання до операції : 1) повна облітерація просвіту стравоходу - 2) неодноразові невдалі спроби проведення бужа через стриктуру - 3) швидке рецидивування рубцевих стриктур після повторних бужирований - 4) наявність стравохідно-трахеальных або бронхопищеводных свищів - 5) виражені поширені стриктури - 6) перфорації стравоходу при бужирований.
При важкому виснаженні організму хворого, наявності протипоказань до бужированию або оперативних втручань у якості першого етапу хворим накладають гастростому для харчування.
