Що робити при кровотечі шлунково-кишкового тракту
Існують небезпечні захворювання, які можуть привести до летального результату при несвоєчасній допомоги. До таких захворювань відноситься кровотеча шлунково-кишкового тракту. Кровотеча з шлунку - грізний симптом, що вимагає невідкладної допомоги. Що робити при кровотечі шлунково-кишкового тракту-
Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі
Кровотеча шлунково-кишкового тракту має наступну клінічну картину: перебіг хвороби значною мірою залежить від кількості вилилась крові. Невелике за обсягом (150-200 мл) кровотеча може пройти непомітно для хворого або викликати лише нерізку короткочасну слабкість, виявляючи себе надалі чорними випорожненнями. Всяке рясна кровотеча супроводжується звичайними ознаками гостро наступаючої крововтрати: загальною слабкістю аж до непритомних станів, блідістю шкірних покривів, різкою спрагою, загострилися рисами обличчя, слабким, легко стисливим прискореним пульсом, падінням артеріального тиску. В окремих випадках настає шок, шкіра бере воскоподібний відтінок і покривається холодним потом, обличчя стає мертвотно блідим, губи ціанотичні, зіниці розширюються, ниткоподібний пульс часто не можна порахувати, різко падає або перестає визначатися артеріальний тиск, хворий втрачає свідомість. Кривава блювота настає зазвичай не відразу після початку кровотечі, а лише при переповненні шлунка кров'ю.
Судити про кількість втраченої крові зі слів хворих і навколишніх важко, відомості зазвичай бувають перебільшені і суперечливі (втрата крові «склянками», «тазиками» і т. Д.). Набагато більше значення при визначенні крововтрати слід надавати загальному стану хворого: частоті пульсу, рівнем артеріального тиску і ступеня недокрів'я. Орієнтовно оцінити дефіцит об'єму циркулюючої крові у хворих 20-60 років можна методом Альговера. Запропонований ним шоковий індекс являє собою частка від ділення частоти пульсу на величину систолічного тиску. Шоковий індекс 0,5 вказує на дефіцит до 15%, 1,0 - на 30%, 2 - на 70% втрати об'єму циркулюючої крові.
Кров, що вивергається з блювотними масами при «виразкових» кровотечах, зазвичай темного кольору внаслідок утворення в шлунку солянокислого гематина при з'єднанні гемоглобіну з соляною кислотою. При дуже рясних кровотечах кров яскраво-червона, так як не встигає піддатися дії шлункового соку. У деяких випадках симптом кривавої блювоти може абсолютно відсутнім, вилилася кров виділяється тільки з випорожненнями у вигляді мелени (рідкий, чорний, баріться кал).
Захворювання, при яких можливі кровотечі шлунково-кишкового тракту
Рясні, що загрожують життю, так звані профузні кровотечі, найчастіше є ускладненням виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Вони виникають зі старих каллезних (омозолелостей) виразок і виразок, пенетрирующих (проникаючих) в печінку і підшлункову залозу внаслідок руйнування великих артеріальних стовбурів. Ущільнення судинної стінки, втрата еластичності, фіксація судин рубцевої тканиною омозолелостей виразки служать причиною масивності кровотеч і схильності їх до повторення.
Рясна кровотеча може бути першим клінічним проявом протікає безсимптомно виразкової хвороби. Однак у більшості випадків кровотеча з виразки приєднується до колишнім раніше розладів. Хворі знають про існування у них виразкової хвороби, нерідко у них в минулому бували кривава блювота, чорний стілець, рентгенологічно виявлялася виразкова ніша. Іноді хворі з шлунковою кровотечею повідомляють, що їх раніше турбували періодичні болі в епігастральній ділянці, печія, блювання - симптоми, на підставі яких можна припускати наявність виразкової хвороби. Нерідко болі, що турбували виразкових хворих перед кровотечею, зменшуються, іноді повністю зникають з його появою (симптом Бергмана).
Якщо діагноз шлункової кровотечі майже завжди може бути поставлений на підставі уважного опитування, огляду хворого і застосування найпростіших, доступних кожному медичному працівнику методів дослідження, то з'ясування причини кровотечі з шлунка - набагато складніше завдання. Крім виразкових кровотеч, кровотеч при геморагічному гастриті з множинними ерозіями слизової оболонки шлунка, зустрічаються Невиразкова шлункові кровотечі. Найбільш часта їх причина - варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку і застій у них крові, обумовлені портальної (ворітної) гіпертензією. Підвищення тиску в системі ворітної вени розвивається при цирозах печінки (у таких випадках прийнято говорити про внутрипеченочном блоці) або внаслідок здавлення ворітної вени до входу в печінку рубцями, пухлиною, лімфатичними вузлами (позапечінкові блок). Можливі й інші більш рідкісні причини портальної гіпертензії.
Портальна гіпертензія викликає розвиток окольного кровообігу через анастомози між ворітної і порожнистими венами. Їй постійно супроводжує розширення вен черевної стінки, стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, іноді розвивається скупчення застійної рідини в черевній порожнині (асцит), збільшується селезінка. Кровотечі з розірвалися варикозних вузлів стравоходу бувають раптовими, профузними, але (на відміну від виразкових) кров звичайно не містить залишків їжі, буває темно-червоною, не встигає піддатися дії шлункового соку. Стравоходу кровотечі з варикозних вен зазвичай розпізнаються на підставі перерахованих вище симптомів портальної гіпертензії.
У деяких випадках профузні шлункові кровотечі виникають при із'язвіться раку. Для цих хворих характерні короткий «шлунковий» анамнез, тупий біль і важкість в епігастрії, виражене схуднення. Може визначатися болючість в епігастрії, у поодиноких випадках вдається пропальпувати пухлину в епігастрії або збільшену за рахунок метастазів горбисту печінку. Шлункова кровотеча може розвинутися після рясної блювоти (часто у зв'язку з вживанням алкоголю) внаслідок поздовжнього розриву слизової оболонки кардіоезофагеальной зони (синдром Меллорі-Вейса). Зрідка причиною шлункової кровотечі бувають розриви аневризм аорти і захворювання кровотворного апарату (лейкози, геморагічні діатези, серед яких найбільш часто - хвороба Верльгофа, або есенціальна тромбопения). Слід пам'ятати, що встановлення причин шлункової кровотечі на догоспітальному етапі не обов'язково і нерідко можливо лише при всебічному обстеженні хворого в стаціонарі (включаючи в першу чергу ендоскопічне дослідження).
Отже, діагноз кровотеча шлунково-кишкового тракту грунтується на ознаках гостро виникла анемії (слабкість і запаморочення, блідість, спрага, тахікардія, падіння артеріального тиску, шок) та виявленні крові в шлунково-кишковому тракті (криваве блювання, мелена).
Діагностика кровотечі шлунково-кишкового тракту
Найважливішу роль в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч грають лабораторні методи. Однак у перші години після кровотечі вміст гемоглобіну нормальний, досить висока (цифри його, за образним висловом С.С. Юдіна, відображають лише зміст його в «залишилася» крові хворого). Лише через 6-12 годин, а іноді й доба з моменту кровотечі, навіть якщо воно зупинилося і подальшої втрати крові не відбувається, настає її «розрідження» у зв'язку з посиленим надходженням в кровоносне русло лімфи і тканинної рідини. Поступово знижуються показники кількості гемоглобіну та еритроцитів. Подібна картина спостерігається і при інших кровотечах (позаматкова вагітність, розриви печінки та селезінки та ін.). Дані про кількість гемоглобіну, отримані в перші години після кровотечі, завжди оманливі і не дозволяють відразу судити про справжні розміри крововтрати.
Кишкові кровотечі зустрічаються набагато рідше, ніж шлункові. Як правило, вони не бувають настільки рясними і ніколи не загрожують життю. В основному доводиться мати справу з кровотечами з товстої кишки. Найбільш частою їх причиною є із'язвіться пухлини і виразковий коліт. Кров, що виділяється при кровотечах з товстої кишки, зазвичай мало змінена. При наявності пухлини товстої кишки кровотеч нерідко супроводжують симптоми переміжної обтураційній непрохідності товстих кишок, викликані зростанням і розпадом пухлини.
Кровоточива пухлина нижнього (до 5-7 см від ануса) відділу прямої кишки легко діагностується при пальцевому обстеженні ампули прямої кишки, яке має бути проведене при всіх кровотечах з шлунково-кишкового тракту. Для з'ясування джерела кровотечі з верхніх відділів прямої і товстої кишок проводяться рентгенологічне та ендоскопічне дослідження товстої кишки.
Кишкові кровотечі розвиваються при інвагінації кишок і тромбозі мезентеріальних судин. При цих процесах відзначається розлад кровообігу в стінці кишечника. Екскременти в цих випадках рідкі, майже не містять фекальних мас і складаються з серозної рідини, змішаної з кров'ю. Характерно, що кровотечі при інвагінації кишечника і тромбозі мезентеріальних судин супроводжуються картиною гострого живота.
До кишкових кровотеч відносять і кровотечі з варикозно-розширених вен підслизового шару кінцевого відділу прямої кишки. Ці порівняно часті, так звані гемороїдальні, кровотечі рідко бувають рясними, проте їх повторність у ряді випадків є причиною значної анемизации хворих. Вони характеризуються виділенням струменя крові при дефекації зазвичай ще до спорожнення прямої кишки. М'які гемороїдальні вузли зазвичай не виявляються при пальцевому дослідженні прямої кишки, їх важко виявити і при ректоскопії, так як вони стискаються тубусом. Діагноз ставиться при випаданні гемороїдальних вузлів в області заднього проходу під час напруження в положенні хворого на боці з приведеними до живота ногами або на корточках. При цьому стають видно набряклі гемороїдальні вузли, з яких один або кілька із'язвлени і кровоточать.
Якщо поставлений діагноз «шлункова кровотеча», необхідно вжити всіх заходів до якнайшвидшої госпіталізації хворого в хірургічне відділення навіть при невеликому шлунковому кровотечі і загальному задовільному стані, так як в будь-який момент кровотеча може відновитися до катастрофічних розмірів. Хворого треба укласти. На епігастральній ділянці доцільно покласти міхур з льодом або холодною водою. Транспортування повинна бути проведена з максимальною обережністю, обов'язково на носилках, при вираженій крововтраті - з опущеним головним кінцем. До госпіталізації за хворим має бути встановлено постійне спостереження. Слід щогодини перевіряти у нього артеріальний тиск, вважати пульс, при можливості один раз в 3-4 ч досліджувати кров на гемоглобін. Хворому не слід давати пити, а тим більше їсти, щоб не посилити перистальтику. Максимальний спокій шлунка сприяє утворенню тромбу в кровоточить посудині і припиненню кровотечі.
Диференційний діагноз при кровотечі шлунково-кишкового тракту
Диференційний діагноз. Хоча шлункові кровотечі характеризуються досить яскравими клінічними проявами, все ж іноді доводиться зустрічатися зі значними діагностичними труднощами. Особливо часто це буває при відсутності кривавої блювоти, коли на перший план в клінічній картині виступають симптоми анемії серця і мозку. У таких випадках ставлять діагнози стенокардії, порушення мозкового кровообігу, упускаючи дорогоцінний час.
На відміну від кровотеч у вільну черевну порожнину (при розривах черевних органів, порушеної трубної вагітності), які також проявляються симптомами гострої крововтрати, шлунковим кровотеча не супроводять болі, явища подразнення очеревини, симптоми скупчення рідини у вільній черевній порожнині. При пальпації живота відзначається лише болючість в епігастральній ділянці. Виняток становлять рідкісні випадки одночасного виникнення кровотеченіяіз виразки і її перфорації, коли розвиваються і симптоми перитоніту.
Зрідка шлункова кровотеча доводиться диференціювати від легеневого, іноді наступаючого раптово при кавернозному туберкульозі, бронхоектазах, пороках серця. На відміну від шлункової кровотечі кров з легких надходить не при блювотних рухах, а при кашлі. Вона яскраво-червона, піниста, не містить залишків їжі і має лужну реакцію.
Що робити при кровотечі шлунково-кишкового тракту: перша допомога
Основним завданням надання першої допомоги при профузних шлункових кровотечах слід визнати негайне поповнення об'єму циркулюючої крові та компенсацію крововтрати, нерідко загрожує життю. У цих цілях слід негайно перелити в вену 400-1200 мл розчину поліглюкіну, а при його відсутності призвести вливання ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% глюкози (1000-1500 мл). При різкому падінні АТ внутрішньовенне вливання має бути здійснене обов'язково. Внутрішньовенне введення розчину кальцію хлориду або прийом його через рот недоцільні, оскільки він викликає блювоту і може сприяти посиленню кровотечі. У деяких випадках ефективні внутрішньом'язові ін'єкції вікасолу (4-6 мл 0,5% розчину на добу).
