Лікування спонтанного пневмотораксу
Раптове попадання повітря в плевральну порожнину з розвитком повного або часткового колапсу легені виникає внаслідок надриву легеневої тканини - це спонтанний пневмоторакс лікування в даному випадку повинно розпочатися якомога швидше. Подібний мимовільний (спонтанний) розрив ділянки легені може виникнути при туберкульозі, емфіземі, нагноїтельних захворюваннях, пухлини легень, бронхіальній астмі, вродженому полікістозі. Найчастіше спонтанний пневмоторакс розвивається при прориві субплеврально розташованої эмфизематозной булли - тонкостінної повітряної кісти легені. У цих випадках раптовий початок хвороби у чоловіків 20-40 років, вважалися практично здоровими, справляє враження «грому з ясного неба».
Що таке спонтанний пневмоторакс
Потрапляючи в плевральну порожнину, повітря призводить до підвищення тиску в ній і спаданню (коллабированию) легені. Природно, газообмін у спав легкому різко порушується, при значному скупченні повітря в плевральній порожнині легке ураженої сторони дихання практично вимикається. Дихальна недостатність посилюється маятникоподібними рухами повітря із здорової легені в коллабированное і назад, тобто деяка частина дихальних рухів витрачається марно і не призводить до надходження в здорове легке свіжого, багатої киснем повітря.
При відкритому пневмотораксі є постійне сполучення плевральної порожнини з атмосферним повітрям, закриття перфорації призводить до встановлення негативного тиску в плевральній порожнині. При так званому клапанному характер пневмотораксу повітря проникає у плевральну порожнину при вдиху, затримується там при видиху. Отже, при кожному вдиху в плевральну порожнину надходить додаткова кількість повітря, тиск в плевральній порожнині значно підвищується і перевищує атмосферний. Це веде до повного колапсу легені, вираженого зсуву середостіння, падіння серцевого викиду внаслідок зменшення венозного повернення до серця. Швидко наростають симптоми дихальної і судинної недостатності, стан хворих прогресивно погіршується.
Тяжкість стану хворих при спонтанному пневмотораксі нерідко ускладнюється розвитком плеврального шоку внаслідок подразнення закладених у плеврі нервових закінчень, що супроводжується гострою судинною недостатністю, різким падінням артеріального тиску. Зміщення серця в здорову сторону, утруднення припливу венозної крові до серця через підвищення внутрішньогрудного тиску, вимикання коллабированного легкого з кровообігу ще більше ускладнюють роботу серця. Поряд з ознаками шоку у хворих спонтанним пневмотораксом іноді з'являються симптоми правошлуночкової серцевої недостатності з набуханням шийних вен і збільшенням печінки.
Симптоми спонтанного пневмотораксу
Найважливішими симптомами спонтанного пневмотораксу є гостра біль на стороні надриву легкого внаслідок подразнення рецепторів плеври повітрям і швидко наростаюча задишка при зменшенні дихальної поверхні звуженого легені. Найсильніша біль у грудній клітці праворуч або ліворуч нерідко з'являється у хворого під час фізичного навантаження, при напруженні, кашлі, сміху. Біль локалізується в середній частині передній або бічній поверхні грудної клітки або в області лопатки, іррадіює в надключичні область, інколи - в плече, живіт, посилюється при рухах і глибокому диханні. Характерно положення пацієнта лежачи на хворому боці. Одночасно з'являється сухий надсадний кашель.
При огляді відзначаються блідість шкіри, нерідко ціаноз, вибухання міжреберних проміжків на стороні розвитку пневмотораксу і відставання її в диханні. При перкусії над ураженою половиною грудної клітки вислуховується коробковий звук, а іноді тимпаніт. Дихання на цій стороні різко ослаблене, інколи не проводиться. Різко ослаблені бронхофонія і голосове тремтіння. Скупчення повітря в плевральній порожнині веде до зміщення серця в протилежну сторону (що визначається при перкусії), а також до опущення купола діафрагми з відтисненням розташованих під діафрагмою органів черевної порожнини. Так, при лівосторонньому пневмотораксі не вдається визначити ліву межу серця, а опущена селезінка іноді доступна пальпації. Звичайні тахікардія і зниження артеріального тиску.
Дігностіка спонтанного пневмоторокса
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (гостра дихальна недостатність і гіпотензія після раптового появи інтенсивного болю в грудній клітці), даних огляду (ознаки наявності газу в плевральній порожнині) і перевіряється при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки, выявляющем на ураженій стороні повна відсутність легеневого малюнка, а також зміщення органів середостіння в здорову сторону.
Диференціальний діагноз проводиться з пневмонією, плевритом, інфаркт легені, лівобічний спонтанний пневмоторакс диференціюють з інфарктом міокарда. Від пневмонії і плевриту спонтанний пневмоторакс відрізняється значно більш бурхливим розвитком симптомів дихальної та судинної недостатності. Крім того, початок пневмонії і плевриту зазвичай супроводжується підвищенням температури, ознобом та іншими симптомами загальної інтоксикації. Нарешті, при ексудативному плевриті і пневмонії перкусія дозволяє виявити укорочення перкуторного звуку на хворій стороні, аускультація - шум тертя плеври на ранніх стадіях захворювання, при пневмонії - бронхіальне дихання і дріднопузирчасті хрипи. Для інфаркту легкого характерна гостро виникає біль у грудній клітці, що поєднується з задишкою, ціанозом і (при емболії великої гілки легеневої артерії) колапсом - зазвичай раннім симптомом є кровохаркання. При об'єктивному дослідженні легень виявляються укорочення перкуторного звуку, вологі хрипи на боці ураження. Крім того, в анамнезі нерідко відзначаються тромбофлебіт, недавнє оперативне втручання, захворювання серця, що супроводжуються розвитком миготливої аритмії.
При інфаркті міокарда болю частіше носять стискаючий, констриктивний, що роздирає характер, локалізуються за грудиною, зліва від неї, віддають у ліву лопатку, руку, обидві лопатки, супроводжуються страхом смерті. Болю при інфаркті тривають годинами, і рідко у перші ж хвилини до них приєднуються гостра серцева недостатність і падіння артеріального тиску. Ці грізні ускладнення частіше розвиваються через кілька годин після виникнення сильної болі в області серця. Крім того, задишка, що виникає внаслідок гострої лівошлуночкової серцевої недостатності при інфаркті міокарда, в основному пов'язана з розвитком застою крові в малому колі кровообігу, з частковою транссудацією рідкої частини крові в легеневу тканину, тобто з розвитком набряку легкого, вираженість якого може бути різною. У цьому випадку дихання зазвичай стає вируючим, над легенями з обох сторін вислуховуються рясні крупнопузирчатие вологі хрипи.
Лікування спонтанного пневмотораксу
Хворому спонтанним пневмотораксом, особливо при підозрі на його клапанний характер, повинна бути надана негайна допомога. В першу чергу, щоб уникнути наростання симптомів плеврального шоку слід зняти больовий синдром. При помірному болю буває досить ввести внутрішньовенно 2 мл 50% розчину анальгіну, при різко вираженій болю підшкірно або внутрішньовенно вводять наркотичні анальгетики (морфін, промедол, пантопон). Однак слід враховувати ступінь дихальної недостатності і стан іншого легкого. Таким чином, застосування наркотичних анальгетиків в якості протишокових засобів показано, але вимагає обережності. Для придушення кашлю використовують кодеїн, або тусупрекс, або либексин.
Наростання симптомів хвороби, що змушує думати про клапанному характер пневмотораксу, як невідкладного заходу вимагає пункції порожнини плеври з активним відсмоктуванням повітря або залишення в порожнині плеври широкої голки з одягненою на неї гумовою трубочкою, другий кінець якої опущений у посудину з якимось дезінфікуючим розчином.
Хворий спонтанним пневмотораксом підлягає негайній госпіталізації в хірургічний стаціонар на санітарному транспорті в супроводі лікаря або фельдшера. Перевозити його слід після надання першої допомоги.
