Лікування гострої кишкової непрохідності

Гостру кишкову непрохідність необхідно диференціювати від усіх гостро розвиваються захворювань органів черевної порожнини. Важливо диференціювати механічну і динамічну непрохідність кишечника, так як тактика, методи передопераційної підготовки і лікування цих двох видів непрохідності різні.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

На відміну від механічної при динамічної паралітичної непрохідності переймоподібні болі відсутні, вони не мають чіткої локалізації, бувають, як правило, постійними, розпирають. При ретельному дослідженні виявляються симптоми основного захворювання, що викликало динамічну непрохідність кишечника. При паралітичної непрохідності живіт роздутий помірковано- перистальтика з самого початку ослаблена або відсутня, що є дуже важливою ознакою. При спастичної непрохідності живіт не роздутий, а іноді втягнутий, болі можуть бути переймоподібними. Помилки в діагностиці непрохідності кишечника часто пов'язані з недостатньо повноцінним клінічним і інструментальним дослідженням, відсутністю динамічного спостереження за хворим з неясною клінічною картиною захворювання. Тема нашої статті - лікування гострої кишкової непрохідності.

Методи лікування гострої кишкової непрохідності

Перед початком лікування гострої кишкової непрохідності необхідно уточнити діагноз, визначити вид непрохідності. При странгуляційної непрохідності або обгрунтованій підозрі на неї показана екстрена операція, оскільки затримка хірургічного втручання може призвести до некрозу кишки і поширеній перитоніту. Допустима лише короткочасна передопераційна підготовка, спрямована на корекцію порушеного го-меостаза. У процесі підготовки до операції слід враховувати час від початку симптомів гострої кишкової непрохідності до надходження в хірургічний стаціонар. У більшості випадків воно корелює з тяжкістю водно-електролітних порушень, зміною кислотно-основного стану, можливістю усунення дисфункції життєво важливих органів. Хворі, що надійшли в стаціонар протягом 24 годин від початку хвороби з мінімальними метаболічними розладами, при відсутності фонових захворювань легень, серця, нирок, можуть бути оперовані після короткочасної передопераційної підготовки- надійшли після 24-36 год, з вираженими метаболічними порушеннями, потребують більш тривалої підготовки, що включає ряд заходів. Негайно після госпіталізації слід негайно аспирировать вміст з шлунку і кишечника, щоб запобігти потраплянню рідини в дихальні шляхи. Далі необхідно ввести у вену катетер для інфузії розчинів, відновлення ОЦК, усунення водно-електролітних порушень і вимірювання центрального венозного тиску (контроль повноцінності інфузійної терапії). Одночасно в сечовий міхур для контролю за погодинним діурезом вводиться катетер.

Зазвичай при гострої кишкової непрохідності спостерігається зневоднення, зниження ОЦК, підвищення гематокриту і вмісту гемоглобіну. Концентрація калію в крові може бути підвищеною, тому інфузійну терапію доцільно починати з внутрішньовенного введення ізотонічного розчину. Після відновлення адекватного погодинного діурезу можна додавати розчини, що містять калій. При введенні достатньої кількості водно-електролітних розчинів центральний венозний тиск відновлюється до нормальних величин (5-10 см водн. Ст.) І утримується на цьому рівні, діурез зростає до 40 мл / год. Плазма або кров вводиться при шоку або при підозрі на странгуляціонную непрохідність. Операцію можна починати при відновленні нормального пульсу, артеріального, центрального венозного тиску та діурезу. У процесі підготовки до операції доцільно введення антибіотика широкого спектру дії, особливо при підозрі на странгуляціонную непрохідність (передбачається можливість некрозу кишки і інфікування черевної порожнини).

Консервативне лікування гострої кишкової непрохідності

При окремих видах обтураційній непрохідності кишечника на ранніх стадіях можна спробувати використати консервативне лікування гострої кишкової непрохідності. Для цього застосовують: 1) постійну аспірацію шлункового і кишкового вмісту (іноді вдається зменшити тиск в приводить кишці, що в ряді випадків дозволяє усунути часткову спаечную кишкову непрохідність, відновити моторну функцію) - 2) сифонную клізму, яка іноді при толстокишечной обтураційній непрохідності дозволяє вивести гази і кишковий вміст, скупчилися вище місця перешкоди, ліквідувати заворот сигмоподібної ободової кишки, усунути інвагінацію- 3) колоноскопію, за допомогою якої можна не тільки візуально розпізнати причину непрохідності, зробити декомпресію кишки, але також іноді усунути заворот сигмоподібної кишки. У хворих з високим ризиком хірургічного втручання можна за допомогою ендоскопа встановити саморозширюється металевий каркас (стент) в звужену ділянку кишки і таким чином ліквідувати непрохідність.

Консервативне лікування (промивання шлунка, аспірація дуоденального і кишкового вмісту, сифонні клізми, спазмолітичні або антихолінестеразні засоби) у разі відсутності вираженого ефекту повинно проводитися не більше 2 ч. Проводити його понад зазначеного терміну небезпечно через можливість розвитку тяжких змін в кишечнику, черевної порожнини і життєво важливих органах.

Визначити результати консервативного лікування дозволяє контрольне рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини. Збереження тонкокішечних рівнів (чаш Клойбера) і аркад зазвичай вказує на неефективність консервативної терапії. Абсолютним протипоказанням до неї є наростаючі ознаки синдрому системної реакції на запалення, збільшення ступеня дисфункції серцево-судинної, дихальної системи, нирок, посилення інтоксикації, поява ознак перитоніту.

Хірургічний метод лікування непрохідності кишечника

Хірургічний метод лікування гострої механічної непрохідності кишечника є основним. Оперативний доступ залежить від характеру і локалізації перешкоди в кишечнику. Найбільш часто використовують серединну лапаротомію, що дозволяє з найменшою травматичністю і більш швидко виконати повноцінну ревізію органів черевної порожнини, виробити весь необхідний обсяг оперативного втручання.

Після лапаротомії і аспірації ексудату проводять анестезію брижі тонкої і товстої кишки, області чревного сплетення введенням 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну, що, як вважають деякі хірурги, запобігає розвитку шоку під час операції і в найближчі терміни після неї.

Місце перешкоди в кишці визначають за станом кишкових петель. Вище місця непрохідності кишкові петлі роздуті, нижче - знаходяться в спав стані. Нерідко детальна ревізія і визначення місця непрохідності бувають утруднені через різке здуття кишечника. Тому під час операції в тонку кишку, по можливості до баугиниевой заслінки, вводять довгий двухпросветний назоінтестінальний зонд з безліччю отворів для аспірації вмісту. Після видалення рідкого вмісту і газу кишка спадается, що істотно полегшує ревізію черевної порожнини і усунення причини непрохідності. Зонд в тонкій кишці залишають на кілька днів після операції для виведення високотоксичного вмісту з високою концентрацією мікроорганізмів, промивання кишки, введення ентеросорбентів та антибактеріальних препаратів. Ця процедура сприяє швидкому відновленню кровообігу і захисного бар'єру слизової оболонки стінки кишки.