Симптоми посттромбофлебітичного синдрому
Посттромбофлебітичний синдром - симптомокомплекс, що розвивається внаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Він являє собою типову різновид хронічної венозної недостатності, що виявляється такими симптомами посттромбофлебітичного синдрому, як вторинне варикозне розширення вен, стійкі набряки, трофічні зміни шкіри та підшкірної клітковини гомілки. Згідно зі статистичними даними, в різних країнах це захворювання страждає 1,5 - 5% населення.
Причини посттромбофлебітичного синдрому
Формування посттромбофлебітичного синдрому пов'язане з долею тромбу, що утворився в просвіті ураженої вени і не піддалося лизису протягом найближчого часу. Найбільш частим результатом тромбозів глибоких вен є часткова або повна реканалізація тромбу, втрата клапанного апарату, рідше облітерація глибоких вен. Процес організації тромбу починається з 2-3-го тижня від початку захворювання і закінчується часткової або повної його реканализацией в терміни від декількох місяців до 3-5 років. В результаті запальних змін вена перетворюється на ригидную склерозірованнимі трубку із зруйнованими клапанами. Навколо неї розвивається паравазальній сдавливающий фіброз. Грубі органічні зміни клапанів і стінки вени ведуть до рефлюксу крові зверху вниз, значного підвищення венозного тиску в венах гомілки (венозна гіпертензія), тяжких порушень венозного кровотоку в кінцівки, що виявляється у вигляді рефлюксу крові по коммунікантним венах з глибоких у поверхневі вени. Високий тиск і стаз крові у венах гомілки призводять до порушення лімфовенозної мікроциркуляції, підвищення проникності капілярів, набряку тканин, склерозу шкіри та підшкірної клітковини (ліпосклероз), некрозу шкіри та формуванню трофічних виразок венозної етіології.
Ознаки та симптоми посттромбофлебітичного синдрому
Залежно від переважання тих чи інших симптомів розрізняють чотири клінічні форми посттромбофлебітіче-ського синдрому: набряково-больову, варикозну, виразкову (рис. 19.6) і змішану.
Основними симптомами є відчуття тяжкості і біль в ураженій кінцівці, що підсилюється при тривалому перебуванні на ногах. Біль тягне, тупа, лише зрідка буває інтенсивної, заспокоюється в положенні хворого лежачи з піднятою ногою. Нерідко хворих турбують судоми литкових м'язів під час тривалого стояння і в нічний час. Іноді самостійні болі в кінцівки відсутні, але з'являються 'при пальпації литкових м'язів, натисканні на внутрішній край підошви або здавлюванні тканин між гомілковими кістками. Набряки зазвичай виникають до кінця дня, після нічного відпочинку з піднесеним становищем ніг вони зменшуються, але повністю не зникають. При одночасному ураженні клубових і стегнових вен набряк захоплює всю кінцівку, при ураженні стегнової-підколінного сегмента - тільки стопу і голень- при залученні в патологічний процес гомілкових вен - область щиколоток і нижньої третини гомілки.
У 65-70% хворих розвивається вторинне варикозне розширення підшкірних вен. Для більшості хворих типовим симптомом посттромбофлебітичного синдрому є розсипний тип розширення бічних гілок основних венозних стовбурів на гомілці і стопі. Порівняно рідко спостерігається розширення основних венозних стовбурів. Варикозне розширення вен найбільш часто розвивається у разі реканализации глибоких вен. Для оцінки стану глибоких вен при посттромбофлебитическом синдромі поряд з описаними вище пробами на прохідність глибоких вен (маршова проба Дельбе-Пертеса і проба Пратта-1) успішно застосовується ультразвукове дуплексне сканування. У разі реканализации глибокої вени в просвіті її можна побачити неоднорідні тромботичнімаси різного ступеня організованості.
При колірному картуванні в області тромбу виявляються один або кілька каналів з кровотоком. Сегментарна оклюзія характеризується відсутністю кровотоку, просвіт виявляється заповненим організованими тромботическими масами. У зоні розташування облітерірован вени виявляються множинні колатералі. Над облітерірован венами допплерівський сигнал від кровотоку не реєструється. Колатеральний кровотік дистальнее зони оклюзії магістральних вен має так званий монофазний характер, не реагує на дихання і пробу Вальсальви.
Функціонально-динамічна флебографія при хронічної венозної недостатності, викликаної постфлебітичний синдромом, має обмежене застосування.
При реканалізації глибоких вен гомілки на флебограмме видно нерівності контурів вен. Часто помітний реф-люкс контрастної речовини з глибоких вен через розширені коммуни-кантних вени в поверхневі (рис. 19.8). Відзначається уповільнення евакуації контрастної речовини з вен при виконанні декількох вправ з підняттям на шкарпетки. Підозра на поразку стегнової або клубових вен робить необхідним виконання тазової флебографії (рис. 19.9). Відсутність контрастування здухвинних вен свідчить про їх облітерації. Зазвичай при цьому виявляються розширені венозні колатералі, через які здійснюється відтік крові з ураженої кінцівки.
Аналогічну флебографіческую картину можна спостерігати при магнітно-резонансної флебографії ілеофеморальном венозного сегмента.
