Лікування шлунково-кишкових кровотеч
Езофагогастродуоденоскопія є найбільш інформативним методом діагностики кровотечі. За даними ендоскопічного дослідження розрізняють три стадії виразкових кровотеч (за Форрест), що мають значення в алгоритмі вибору методу лікування:
I стадія - активно кровоточива виразка.
II стадія - ознаки зупиненого свіжого кровотечі, видно тромбированные судини на дні виразки, згусток крові, що прикриває виразку або залишки крові в шлунку або дванадцятипалої кишці.
III стадія - відсутність видимих ознак кровотечі. Іноді зазначені стадії позначають як Форрест 1 - 2 - 3.
Рентгенологічне дослідження в діагностиці виразкових кровотеч менш інформативно і не дає достатньо даних для лікування шлунково-кишкових кровотеч. Воно відходить на другий план, точності та інформативності.
Шлунково-кишкова кровотеча слід диференціювати від легеневої кровотечі, при якому кривава блювота має пінистий характер, супроводжується кашлем, в легенях нерідко вислуховують різнокаліберні вологі хрипи.
Методи лікування шлунково-кишкових кровотеч
При виборі методу лікування необхідно враховувати дані ендоскопії (стадія кровотечі на момент ендоскопії за Форрест), інтенсивність кровотечі, його тривалість, рецидиви, загальний стан і вік пацієнта.
Консервативні заходи повинні бути спрямовані на профілактику і лікування шоку, пригнічення продукції соляної кислоти і пепсину внутрішньовенним введенням блокаторів Н2-рецепторів - ранітидину (і його аналогів - гистак, ранитал), фамотидин (кватемал). При можливості перорального прийому препаратів доцільно призначати більш ефективні при виразці, що кровоточить, блокатори протонної помпи - омепразол, хо-линолитики (гастроцепін), антациди та препарати, що зменшують кровопостачання слизової оболонки (вазопресин, пітуїтрин, соматостатин).
При ендоскопії кровотеча можна зупинити введенням в подслизи-просту основу поблизу виразки речовин, що сприяють зупинці кровотечі (рідкий фібриноген, децинон та ін), виконати аплікацію тромбіну або медичного клею, коагулювати судину, що кровоточить (диатермокоа-гуляция, лазерна фото коагуляція). У більшості випадків (близько 90%) гостра кровотеча можна зупинити консервативними заходами.
Інфузійну терапію проводять з метою нормалізації гемодинаміки, забезпечення адекватної перфузії тканин. Вона включає заповнення ОЦК, поліпшення мікроциркуляції, попередження внутрішньосудинної агрегації, микротромбозов, підтримання онкотичного тиску плазми, корекцію водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, дезінтоксикації.
При інфузійній терапії прагнуть досягти помірної гемодилюції (вміст гемоглобіну має становити не менше 100 г/л, а гематокрит бути в межах 30%), яка покращує реологічні властивості крові, мікроциркуляцію, зменшує периферичний судинний опір току крові, полегшує роботу серця.
Інфузійна терапія повинна починатися з переливання розчинів реологічні дії, що поліпшують мікроциркуляцію. При легкій крово-втрати проводять інфузію реополіглюкіну, гемодезу в обсязі до 400 - 600 мл з додаванням сольових і глюкозосодержащих розчинів.
При середньотяжкій крововтраті вводять плазмозамінні розчини, компоненти донорської крові. Загальний обсяг інфузій повинен дорівнювати 30-40 мл на 1 кг маси тіла хворого. Співвідношення плазмозамінних розчинів і крові в цьому випадку має бути 2:1. Призначають полі-глюкин і реополіглюкін до 800 мл, збільшують дозу сольових і глюкозо-містять розчинів.
При важкій крововтраті та геморагічному шоці співвідношення переливаемых розчинів і крові 1 : 1 або 1 : 2 . Загальна доза коштів для инфузион-ної терапії повинна перевищувати кількість втраченої крові в середньому на 200-250%.
Для підтримки онкотичного тиску крові використовують внутрішньовенне введення альбуміну, протеїну, плазми. Орієнтовний обсяг інфу-зий можна визначити за величиною ЦВТ і погодинним диурезу (після терапії він повинен бути більше 50 мл/год). Корекція гіповолемії покращує центральну гемодинаміку та адекватну перфузію тканин за умови усунення дефіциту кисневої ємності крові.
Хірургічне лікування шлунково-кишкових кровотеч
Екстрена операція показана хворим з активною кровотечею (Форрест 1), яке не вдається зупинити ендоскопічними та іншими методами - її необхідно проводити в ранні терміни від початку кровотечі, так як прогноз при пізніх втручаннях різко погіршується.
При геморагічному шоці та триваючому кровотечі операцію проводять на тлі масивного переливання крові, плазмозамінних розчинів та інших протишокових заходів. Термінова операція показана хворим, у яких консервативні заходи і переливання крові (до 1500 мл за 24 год) не дозволили стабілізувати стан хворого.
Після зупинки кровотечі (Форрест 2-3) операція показана хворим з тривалим виразковим анамнезом, рецидивуючою кровотечею, каллезной і стенозирующей виразкою, при віком пацієнта понад 50 років. Вирішувати питання про вибір варіанта операції необхідно з урахуванням супутніх захворювань, які можуть збільшити ризик як раннього, так і пізнього хірургічного втручання.
При кровоточить виразці шлунка рекомендуються наступні операції: стовбурова ваготомія з економною резекцією шлунка і гастроею-професійними анастомозом за Ру або Більрот-I. У ослаблених хворих переважно операція малотравматична - стовбурова ваготомія, гастротомія з висіченням виразки і пилоропластикой. Нарешті, при вкрай тяжкому загальному стані допустимі гастротомія з прошиванням судини, що кровоточить або висічення виразки з наступним накладенням шва.
При кровоточить виразці дванадцятипалої кишки виробляють стволову або селективну проксимальну ваготомію з прошиванням кровоточивих судин і пилоропластикой - при поєднаних виразках дванадцятипалої кишки і шлунка - стволову ваготомії в поєднанні з антрумэктомией і анастомозом за Ру.
Якщо консервативна терапія була ефективна, кровотеча не відновилося, то хворих оперують в плановому порядку після передопераційної підготовки, що проводиться протягом 2-4 тижнів в цілях загоєння виразки або зменшення периульцерозного запалення. Летальність після операцій коливається від 5 до 15%.
Консервативне лікування шлунково-кишкових кровотеч
При синдромі Меллорі-Вейса застосовують лікування шлунково-кишкових кровотеч в видетампонаду зонда Блейкмора. При безуспішності тампонади роблять операцію гастротомии з ушиванням дефекту слизової оболонки.
Кровотеча з ерозій (ерозивний гастрит) і стресових виразок може мати загрозливий характер. Ерозії, що представляють собою дрібні множинні поверхневі дефекти слизової оболонки розміром 2-3 мм, розташовуються переважно у проксимальному відділі шлунка. Появи ерозій і стресових виразок передує важка механічна травма, великі опіки, шок, гіпоксія, важка операційна травма, екзогенна та ендогенна інтоксикація. Основною причиною ерозивного гастриту є гіпоксія слизової оболонки, обумовлена порушенням мікроциркуляції, підвищенням проникності капілярів і ішемією стінки шлунка. Слизова оболонка набрякла, зазвичай покрита численними петехиями і крововиливами. На тлі послаблення захисного слизово-бікарбонатного бар'єру виникає пошкодження слизової оболонки соляною кислотою і пепсином. Важливу роль у порушенні мікроциркуляції та пошкодження слизової оболонки грає зворотна дифузія водневих іонів.
Діагноз встановлюють за клінічними та типовим ендоскопічним даними. Лікування, як правило, консервативне. Призначають антисекреторні препарати: омепразол, інгібітори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин), сукральфат, антациди, засоби, що зменшують кровонаповнення слизової оболонки (секретин, октапрессин), розчин адреналіну всередину для місцевого впливу на капіляри. Шлунок періодично промивають холодною водою (при температурі близько 4°С) для видалення згустків крові і зупинки кровотечі. По повній програмі проводять інтенсивну терапію. Кровоточиві ерозії і виразки коагулюють через ендоскоп. Успішність лікування 90%. Необхідність в операції виникає рідко. Застосовують селективну проксимальну ваготомію, іноді ушивання дефектів, перев'язку артерій, що живлять шлунок, і зовсім рідко - резекцію шлунка.
