Як лікувати колапс

Шок спостерігається при різних патологічних станах і характеризується недостатнім кровопостачанням тканин (зменшенням тканинної перфузії) з порушенням функції життєво важливих органів. У такій ситуації необхідно прийняти термінові реанімаційні заходи, інакше можна втратити хворого. У нашій статті ми розглянемо, що таке шок, і як лікувати колапс.

Що таке "колапс"

Патогенез. Порушення кровопостачання тканин і органів та їх функції виникають як результат колапсу - гострої судинної недостатності з падінням судинного тонусу, зниженням скорочувальної функції серця і зменшенням об'єму циркулюючої крові - ряд дослідників взагалі не роблять відмінності між поняттями «шок» і «колапс». Залежно від причини, що викликала шок, розрізняють: травматичний (після тяжких ушкоджень), геморагічний (при крововтраті), опіковий, кардіогенний (внаслідок ураження міокарда), інфекційно-токсичний, анафілактичний шок та ін. З урахуванням основного патогенетичного механізму розвитку шоку виділяють гіповолемічний (обумовлений зниженням об'єму циркулюючої крові), кардіогенний (викликаний порушенням функції серця і зниженням серцевого викиду), судинний (викликаний зниженням тонусу судин) і змішаний (при поєднанні цих чинників) шок. При цьому важливо пам'ятати, що при шоці будь-якої природи саме гіповолемія є головною ланкою патогенезу, що визначає лікувальну тактику.

Причини розвитку колапсу

Причиною гіповолемічного шоку може бути гостре зовнішнє та/або внутрішня кровотеча внаслідок травми або захворювання, втрата плазми при термічних опіках. Аналогічний механізм спостерігається при колапсі внаслідок некомпенсованої втрати рідини при рясної блювоті і діареї, при нецукровому і цукровому діабеті і т. п. Раптове зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок втрати крові, плазми або рідин організму призводить до зниження венозного повернення до серця, зменшенню серцевого викиду і зниженню артеріального тиску, яке, як відомо, залежить від хвилинного об'єму серця і величини периферичного опору. Що відбувається при шоці активація симпатоадреналової системи являє собою захисну реакцію організму, спрямовану на підтримання сталості ПЕКЛО. При цьому розвиваються тахікардія за рахунок стимулювання бета-рецепторів серця і вазоконстрикція за рахунок стимуляції альфа-адренорецепторів судин нирок, легенів, печінки, шкіри, м'язів. За рахунок централізації підтримується нормальний кровотік в судинах серця і головного мозку. Однак якщо вазоконстрикція зберігається, зменшення перфузії тканин призводить до необоротного пошкодження клітин ішемізованих органів.

Кардіогенний шок

Кардіогенний шок розвивається за рахунок зниження скоротливості міокарда (найчастіше при гострому інфаркті міокарда, рідше - при міокардиті або отруєння кардиотоксическими речовинами), при вираженій тахі - і брадикардії, а також при морфологічних порушення (розрив міжшлуночкової перегородки, гостра клапанна недостатність, критичний аортальний стеноз). В основі недостатнього наповнення порожнин серця можуть лежати тампонада перикарда, емболія легеневих артерій, напружений пневмоторакс (обтураційній шок). Всі ці фактори призводять до зменшення хвилинного об'єму серця, що залежить від його механічної насосної функції, частоти серцевих скорочень (ЧСС), наповнення порожнин серця та функції серцевих клапанів. Зниження хвилинного об'єму серця і падіння артеріального тиску призводять до активації симпатоадреналової системи і централізації кровотоку.

Судинний шок

В основі патогенезу судинного шоку лежить відносна гіповолемія - нормальний об'єм циркулюючої крові виявляється недостатнім для адекватного заповнення порожнин шлуночків. При інфекційно-токсичному (септичному) шоці під впливом бактеріальних токсинів зменшується засвоєння кисню тканинами і відкриваються артеріовенозні шунти, периферичний опір зменшується, внаслідок чого падає АТ. В цілях підтримки нормального рівня АТ організм реагує гипердинамической реакцією циркуляції - підвищенням ударного об'єму і ЧСС. Надалі підвищення проникності капілярної стінки, депонування крові і наростаюче зниження об'єму циркулюючої крові із зменшенням венозного повернення до серця, а також розвиток серцевої недостатності призводять до прояву гиподинамической стадії септичного шоку. При анафілактичному шоці відносна гіповолемія обумовлена вазодилатирующим ефект гістаміну та інших медіаторів алергії, а також збільшенням проникності капілярів під їх впливом. Скупчення крові в капілярах і венах призводить до зменшення венозного повернення і зниження ударного об'єму серця, падіння артеріального тиску і зменшення капілярної перфузії.

Клінічна картина колапсу

Клінічна картина шоку обумовлена критичним зменшенням капілярного кровотоку в уражених органах. При огляді звертає на себе увагу характерне обличчя хворого, що знаходиться в стані шоку. Воно описано ще Гіппократом (гиппократова маска): «...Ніс гострий, очі запалі, віскі вдавлені, вуха холодні і стягнені, мочки вух отвороченные, шкіра на лобі тверда, натягнута і суха, колір всього особи зелений, чорний або блідий, або свинцевий». Поряд із зазначеними ознаками (змарніле землисте обличчя, запалі очі, блідість або ціаноз) звертає на себе увагу низька положення хворого в ліжку, нерухомість і байдужість до навколишнього, ледь чутні, «неохоче» відповіді на питання. Хворі пред'являють скарги на сильну слабкість, запаморочення, мерзлякуватість, ослаблення зору, шум у вухах, іноді почуття туги й страху. Часто на шкірі виступають краплі холодного поту, кінцівки холодні на дотик, з ціанотичним відтінком шкіри (так звані периферичні ознаки шоку). Дихання зазвичай прискорене, поверхневе, при пригніченні функції дихального центру внаслідок наростаючої гіпоксії головного мозку можливо апное. Відзначається олігурія (менше 20 мл сечі в годину) або анурія.

Найбільші зміни спостерігаються з боку серцево-судинної системи: пульс дуже частий, слабкого наповнення і напруги («ниткоподібний»). У важких випадках промацати не вдається. Найважливіший діагностичний ознака і найбільш точний показник тяжкості стану хворого - падіння артеріального тиску. Знижується і максимальне і мінімальне, і пульсовий тиск. Про шоці можна говорити при зниженні систолічного тиску нижче 90 мм рт. ст. (надалі воно знижується до 50 - 40 мм рт. ст. або навіть не визначається при вимірюванні за допомогою манжети)- діастолічний артеріальний тиск знижується до 40 мм рт. ст. і нижче. У осіб з попередньою артеріальною гіпертензією картина шоку може спостерігатися і при більш високих показниках АТ. Неухильне підвищення АТ при повторних вимірюваннях свідчить про ефективність проведеної терапії.

Особливості перебігу колапсу

При гиповолемическом і кардіогенному шоці досить виражені всі зазначені ознаки. При гиповолемическом шоці, на відміну від кардіогенного немає набряклих, пульсуючих шийних вен. Навпаки, порожні вени, які спали, отримати кров при пункції ліктьової вени важко, а іноді неможливо. Якщо підняти руку хворого, видно, як відразу опадають підшкірні вени. Якщо потім опустити руку так, щоб вона звисала з ліжка вниз, вени заповнюються дуже повільно. При кардіогенному шоці шийні вени наповнені кров'ю, виявляються ознаки легеневого застою. При інфекційно-токсичному шоці особливістю клініки є лихоманка з приголомшливими ознобами, тепла, суха шкіра, а в далеко зайшли випадках - суворо окреслені некрози шкіри з відторгненням її у вигляді бульбашок, петехіальні крововиливи і виражена мармуровість шкіри. При анафілактичному шоці, крім циркуляторних симптомів, спостерігаються інші прояви анафілаксії, зокрема шкірні та респіраторні симптоми (свербіж, еритема, уртикарний висип, набряк Квінке, бронхоспазм, стридор), біль у животі. Відмітна особливість анафілактичного шоку, що розвивається внаслідок тотального розширення артерій, у тому числі шкіри, - тепла шкіра.

Діагноз шоку ставиться на підставі характерної клініки. Діагностичними критеріями є падіння артеріального тиску, апатія, сонливість, блідість, цианотичность, мармурова забарвлення шкірних покривів, їх підвищена вологість, похолодання кінцівок, порушення дихання (диспное), олігурія.

Диференціальна діагностика шоку

Диференціальний діагноз проводиться з гострою серцевою недостатністю. В якості розпізнавальних ознак можна відзначити положення хворого в ліжку (низьке при шоці і напівсидяче при серцевій недостатності), його зовнішній вигляд (при шоці гиппократова маска, блідість, мармуровість шкіри або сірий ціаноз, при серцевій недостатності - частіше синюшне одутле обличчя, набряклі пульсуючі вени, акроціаноз), дихання (при шоці воно прискорене, поверхневе, при серцевій недостатності - прискорене і посилене, нерідко утруднене), розширення меж серцевої тупості і ознаки серцевого застою (вологі хрипи в легенях, збільшення і хворобливість печінки) при серцевій недостатності і різке падіння артеріального тиску при шоці.

Перша допомога при колапсі

Колапс: перша допомога при колапсі та шоці. Лікування шоку повинно відповідати вимогам екстреної терапії, тобто повинні негайно застосовуватися засоби, що дають ефект відразу ж після їх введення. Зволікання в лікуванні такого хворого може призвести до розвитку грубих порушень мікроциркуляції, появи незворотних змін у тканинах і стати безпосередньою причиною смерті хворого. Оскільки в механізмі розвитку шоку найважливішу роль відіграють зниження тонусу судин і зменшення припливу крові до серця, терапевтичні заходи в першу чергу повинні бути спрямовані на підвищення венозного і артеріального тонусу і збільшення об'єму рідини в кров'яному руслі.

Насамперед хворого укладають горизонтально, тобто без високої подушки (іноді з піднятими ногами) і забезпечують киснетерапії. Голова має бути повернута на бік, щоб уникнути аспірації блювотних мас у випадку блювоти - прийом лікарських засобів через рот, природно, позбавлений сенсу. При шоці тільки внутрішньовенне вливання ліків може принести користь, так як розлад тканинного кровообігу порушує всмоктування лікарських речовин, введених підшкірно або внутрішньом'язово, а також прийнятих всередину. Показана швидка інфузія рідин, що збільшують об'єм циркулюючої крові: колоїдних (наприклад, поліглюкіну) і сольових розчинів з метою підвищення артеріального тиску до 100 мм рт. ст. Ізотонічний розчин хлориду натрію цілком придатний в якості початкової невідкладної терапії, але при переливанні дуже великих обсягів його можливий розвиток набряку легень. При відсутності ознак серцевої недостатності першу порцію ізотонічного розчину натрію хлориду (400 мл) вводять струминно. Якщо шок зумовлений гострою крововтратою, що не перевищує 30% її загального обсягу, проводиться така ж терапія - при більшій крововтраті по можливості переливають кров або вводять кровозамінників.

При кардіогенному шоці, у зв'язку з небезпекою набряку легенів, перевагу віддають пресорні аміни. При анафілактичному шоці і шоці, стійкому до введення рідин (якщо немає ознак триваючого внутрішньої кровотечі), також показана терапія прессорними амінами.

Як лікувати колапс

Альфа-адреноміметик норадреналін діє не тільки судини, але і на серце, володіючи позитивним іно - і хронотропным ефектами (посилює і прискорює серцеві скорочення). Норадреналін вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1 - 8 мкг/кг/хв. При відсутності дозатора діють наступним чином: в крапельницю наливають 150 - 200 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду з 1 - 2 мл 0,2% розчину норадреналіну і встановлюють затискач так, щоб швидкість введення становила 16 - 20 крапель в хвилину. Перевіряючи АТ кожні 10 - 15 хв, при необхідності швидкість введення збільшують удвічі. Якщо припинення на 2 - 3 хв (з допомогою затискача) введення препарату не викликає повторного падіння тиску, можна закінчити вливання, продовжуючи контролювати тиск.

Допамін володіє селективним судинним впливом. Він викликає звуження судин шкіри і м'язів, але розширює судини бруньок і внутрішніх органів. Допамін вводиться внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 200 мкг/хв. При відсутності дозатора може бути використана наступна схема: 200 мг допаміну розводять в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, початкова швидкість введення 10 крапель в хвилину, при відсутності ефекту швидкість введення поступово підвищують до 30 крапель на хвилину під контролем артеріального тиску та діурезу.

Додаткові заходи при колапсі

Оскільки шок може бути викликаний різними причинами, поряд з введенням рідин і судинозвужувальних засобів потрібні заходи проти подальшого впливу цих причинних факторів і розвитку патогенетичних механізмів, що ведуть до гіповолемії. При тахіаритміях засіб вибору - електроімпульсна терапія, при брадикардії - електрична стимуляція серця. При істинному кардіогенному шоці поліпшити прогноз іноді вдається своєчасним проведенням системного тромболізису. При геморагічному шоці на перший план виходять заходи щодо зупинки кровотечі (джгути, тугі пов'язки, тампонади та ін). Патогенетичним лікуванням є тромболізис при тромбоемболії гілок легеневої артерії, дренаж плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, перикардиоцентез при тампонаді перикарда. Пункція перикарда може ускладнитися пошкодженням міокарда або коронарних артерій з розвитком гемоперикарду і фатальними порушеннями ритму, тому при наявності абсолютних показань цю процедуру може виконувати тільки кваліфікований фахівець в умовах стаціонару.

Особливості лікування різних типів колапсу

При травматичному шоці показано місцеве знеболювання (новокаїнові блокади місця травми). При травматичному, опіковому шоці, коли внаслідок стресу виникає недостатність функції надниркових залоз, необхідно застосовувати преднізолон, гідрокортизон. При інфекційно-токсичному шоці призначають антибіотики. При анафілактичному шоці також проводиться заповнення об'єму циркулюючої крові сольовими або колоїдними розчинами (500 - 1000 мл), але основним засобом лікування є адреналін в дозі 0,3 - 0,5 мг підшкірно з повторними ін'єкціями кожні 20 хв, додатково застосовують глюкокортикоїди (внутрішньовенно гідрокортизон або преднізолон, чи бетаметазон). При гемолітичному шоку (внаслідок переливання несумісної крові) терапія включає введення лужних розчинів і ранню стимуляцію діурезу для попередження закономірно ускладнює гемоліз гострої ниркової недостатності.

Всі лікувальні заходи проводяться на фоні абсолютного спокою для хворого, якого укладають з низьким положенням голови. Хворий підлягає екстреної госпіталізації у відділення реанімації багатопрофільної лікарні або спеціалізоване відділення. Перевезення хворого здійснюється, по можливості, спеціалізованої машиною швидкої допомоги, в якій тривають всі необхідні лікувальні заходи.