Жіночий журнал » Здоров'я » Лікування грижі стравохідного отвору

Лікування грижі стравохідного отвору

Грижі можуть бути вродженими і набутими. Виділяють ковзні (аксіальні) і параезофагеальние грижі стравохідного отвору. При цьому виді гриж кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперітонеально, переміщується вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні грижового мішка. Ковзні грижі, згідно класифікації Б. В. Петровського та М. Н. Каншина, підрозділяють на стравоходу, кардіальні, кардиофундальные і гігантські (субтотальные і тотальні шлункові), при яких шлунок переміщається в грудну порожнину. Ковзна грижа може бути фіксованим і нефіксованим. Крім того, виділяють придбаний короткий стравохід, при якому кардія розташована над діафрагмою, і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок). Теманашей статті - лікування грижі стравохідного отвору.

Ковзні грижі можуть бути тракційними, пульсионными і змішаними. Основне значення в розвитку придбаних ковзних гриж стравохідного отвору має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу. До розвитку пульсионных гриж призводять конституціональна схильність інтерстиціальної тканини, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. При ковзних грижах стравохідного отвору часто розвивається недостатність нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до желудочнопищеводному рефлюксу.

Симптоми грижі стравохідного отвору

Симптоми ковзних гриж стравохідного отвору обумовлені рефлюксезофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в подложечной області, в підребер'ї, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече (нерідко хворі спостерігаються у терапевта з приводу стенокардії). Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед, тобто коли легше відбувається желудочнопищеводный рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, зригуванням, печією. З часом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частим симптомом є кровотеча, яка зазвичай буває прихованим. Воно рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стілець. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептическом езофагіті.

Діагностика грижі стравохідного отвору

Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми має рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).

При ковзних грижах відзначають продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, наявність або відсутність вкорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, висока впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини зі шлунка в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору. При супутньому рефлюксэзофагите стравохід може бути розширений і вкорочений. Більш точні відомості про стан слизової оболонки стравоходу дає езофагоскопія. Вона дозволяє виявити пептическую стриктуру стравоходу, виразку, рак, кровотеча, уточнити довжину стравоходу, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності нижнього стравохідного сфінктера, виключити малігнізацію виразкових дефектів. Наявність желудочнопищеводного рефлюксу може бути підтверджено даними внутрипищеводной рНметрии (зниження рН до 4,0 і нижче).

Лікування грижі стравохідного отвору

При неускладнених ковзних грижах проводять консервативне лікування, яке направлене на зниження желудочнопищеводного рефлюксу. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показано при кровотечі, розвиток пептичної стриктури стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюксэзофагита (див. "Халазия кардії").

Типи гриж стравохідного отвору

Параезофагеальние грижі. Їх підрозділяють на фундальные і антральные. Найбільш часто спостерігається зсув абдомінального відділу стравоходу вгору, в грудну порожнину. У зв'язку з чим ця частина стравоходу розширюється вище діафрагми, втрачає трубчастий вигляд, стає схожою на грижу стравохідного отвору діафрагми. Це грижі I типу, вони складають близько 90% всіх гриж. Такі грижі звичайно протікають безсимптомно. Поява симптомів зазвичай пов'язане з рефлюксезофагітом.

При II типі гриж кардіо і желудочнодиафрагмальная зв'язка залишаються на місці, а очеревинної грижовий мішок переміщається в середостіння вздовж стравоходу через отвір у діафрагмі. Фундус, а іноді весь шлунок переміщуються через цей дефект в середостіння і розташовуються в параэзофагеальной клітковині. У цьому випадку воротар піднімається на рівень кардії. Така грижа зустрічається рідко (близько 2%). Грижі II типу деякий час можуть протікати безсимптомно. При появі симптомів таку грижу слід терміново оперувати, щоб запобігти утиск, некроз стінки шлунку і перфорацію. Коли подібна грижа є випадковою знахідкою, то у літніх людей і у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, що представляють великий ризик, з оперативним втручанням можна не поспішати.

При III типі грижі спостерігається поєднання ковзної грижі з грижею I-II типу. При цьому кардія знаходиться в грудній порожнині. III тип грижі іноді спостерігається при ожирінні і підлягає оперативному вправленню.

При IV типі є масивна (велика) грижа, при якій в грудну порожнину разом з шлунком можуть переміщатися кишки і інші органи. У хворих звичайно спостерігається рефлюксэзофагит.

Хірургічне лікування грижі харчового отвори

При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від типу грижі, вміст грижового мішка, ступеня змішування і перегину органів в грижовому мішку і порушення їх функції. Можуть переважати симптоми порушення функцій травного тракту, серцево-судинної або дихальної систем. Під час рентгеноскопії грудної клітки в задньому середостінні на тлі тіні серця виявляють округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастуванні шлунка уточнюють розташування випав органу та його взаємовідносини з стравоходом і кардией. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або рак шлунка.

При параезофагеальних грижах II, III і IV типів показано оперативне лікування в зв'язку з можливістю обмеження грижового вмісту. Операція полягає в низведении органів у черевну порожнину і зшиванні країв стравохідного отвору діафрагми позаду стравоходу. При поєднанні параэзофагеальной грижі недостатність нижнього стравохідного сфінктера операцію доповнюють фундопликацией за Ніссеном.

При защемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Лікування грижі стравохідного отвору

Рекомендуємо також