Дивертикул стравоходу - обмежене випинання слизової оболонки через дефект у м'язовій оболонці стінки стравоходу.
Типи дивертикулів стравоходу
Розрізняють пульсіонние і тракційні дивертикули. Пульсіонние дивертикули утворюються внаслідок випинання слизової оболонки під дією високого внутрипищеводного тиску, що виникає під час скорочення стравоходу. Тракційні дивертикули обумовлені розвитком запального процесу в навколишніх тканинах (медиастинальный лімфаденіт, хронічний медіастиніт, плеврит) і утворенням рубців, які витягають всі шари стінки стравоходу в бік ураженого органу. Тракційний механізм спостерігається в самому початку розвитку дивертикула, потім приєднуються пульсіонние фактори, внаслідок чого дивертикул стає пульсионно-тракционным.
В залежності від розташування дивертикули підрозділяють на глоткової-стравохідні (ценкеровские, що становлять 62% всіх дивертикулів стравоходу), эпибронхиальные (біфуркаційні, среднепищеводные, що становлять 17%), эпифренальные (эпидиафрагмальные, що становлять 21%). Розрізняють справжні дивертикули, стінка яких містить всі верстви стравоходу, і помилкові, стінки яких відсутня м'язовий шар.
Тракційні эпибронхиальные дивертикули , мають будову стінки стравоходу, що утворюються в результаті запального (частіше туберкульозного процесу в навколишніх стравохід лімфатичних вузлах. У більшості випадків протікають безсимптомно, часто випадково виявляються при рентгенологічному дослідженні шлунку. Утворюються рубці витягають всі шари стінки стравоходу в бік. Тракційні дивертикули зазвичай мають невеликі розміри, трикутну форму. Вкрай рідко при загостренні запалення в прилеглих лімфатичних вузлах відбувається некроз стінки дивертикула з утворенням стравохідно-бронхіального або стравохідно-трахеального свища. При запальному процесі може статися ерозія в прилеглому посудині середостіння з небезпечним кровотечею із стравоходу. В цих випадках виникає необхідність в терміновій операції роз'єднання свища, закриття дефекту в органах та інтерпозиції здорової тканини між ними. У разі порушення моторної функції і підвищення тиску в стравоході в цій області можуть з'явитися пульсіонние дивертикули, більш характерні для эпифренальных дивертикулів.
Пульсіонние эпифренальные дивертикули зустрічаються в дистальному відділі стравоходу на відстані 10 см над діафрагмою. Походження їх пов'язано, як і при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, з підвищенням тиску всередині стравоходу через порушення функції нижнього стравохідного сфінктера або механічного перешкоди. Вони часто поєднуються з ахалазії, эзофагоспазмом, грижею стравохідного отвору діафрагми.
Эпифренальные дивертикули - невеликих розмірів, протікають безсимптомно і виявляються випадково при эзофагографии з барієм. При значних розмірах симптоматика схожа з такою при грижі стравохідного отвору діафрагми, ахалазії, дифузному езофагоспазме, реф-люкс-езофагіті, раку стравоходу. Пацієнти скаржаться на загрудінні болю, дисфагію, регургітацію. Діагноз уточнюється при рентгенологічному дослідженні стравоходу з барієм, езофагоскопа і виявленні порушеній функції нижнього стравохідного сфінктера.
Пульсіонние глоткової-стравохідні (ценкеровские) дивертикули утворюються в задній стінці глотки, безпосередньо над входом в стравохід, де м'язова оболонка глотки представлена слабкими пучками нижнього констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Випинання слизового і підслизового шарів глотки відбувається на рівні верхнього стравохідного сфінктера між косими волокнами m.thyreopharyngeus і більш горизонтальними волокнами m.cricopharyngeus (в трикутнику Кілліана). Це найбільш слабке місце в задній стінці глотки. Пульсионный дивертикул не може розвиватися, якщо відсутня перешкоду дистальніше нього, створює умови для підвищення тиску в глотці при проходженні їжі. Вхопили грудку їжі підвищує тиск у глотці, внаслідок чого слизова і підслизова оболонки глотки починають випинатися через анатомічно слабке місце в трикутнику Кілліана проксимальніше (вище) m. cricopha-ryngeus. Дивертикул розвиваються повільно, в міру збільшення спускаючись нижче m.cricopharyngeus, проникаючи позаду стравоходу в превертебральное простір і навіть у верхнє середостіння. Значно рідше ценкеровские дивертикули розвиваються в області трикутника Лаймера-Геккермана, розташованого нижче m.cricopharyngeus. Таким чином, основне значення в утворенні пульсионных (ценкеровских) дивертикулів має порушення розкриття (ахалазія) верхнього стравохідного сфінктера і підвищення тиску в стравоході у відповідь на акт ковтання.
Діагностика для лікування дивертикулів стравоходу
Скарги пацієнтів з глоткової-стравохідним дивертикулом Ценкера залежать не від величини дивертикула, а від ступеня порушення функції m. cricopharyngeus. У ряді випадків дивертикул розміром 3 мм заподіює пацієнту більше неприємностей, ніж дивертикул в 3 см і більше. Пацієнти зазвичай пред'являють скарги на утруднення при ковтанні їжі, відчуття клубка в горлі, регургітацію нещодавно з'їденої їжею, що виникає без всяких напруг. Іноді чутні булькаючі шуми при ковтанні рідини, задуха, кашель внаслідок аспірації рідини в трахею. Відзначається підвищена салівація. При дивертикулах великих розмірів на шиї при відведенні голови назад виявляється випинання, що має м'яку консистенцію, зменшуване при натисканні. Після прийому води над ним можна визначити шум плескоту. При тривалій затримці їжі в дивертикулі з'являється гнильний запах з рота.
Глоткової-стравохідний дивертикул іноді ускладнюється дівертікулітом, який може стати причиною флегмони шиї, медіастиніту, сепсису. Регургітація і аспірація вмісту дивертикула призводять до хронічних бронхітів, повторних пневмоній, абсцесів легень, тому правильне лікування дивертикулів стравоходу має враховувати всі ці можливі наслідки
Лікування дивертикулів стравоходу
Стандартною операцією при дивертикулі Ценкера є видалення виділеного з навколишніх тканин мішка дивертикула через розріз попереду m. sternocleidomastoideus. Перед операцією в стравохід вводять товстий зонд, що значно полегшує проведення операції. Виділений дивертикул перетинають біля основи, його зшивають безперервним або вузлуватим швом. Видалення дивертикула може бути зроблено за допомогою зшиваючого апарату, накладеного на підставу дивертикула. Потім на попередньо введеному зонді виробляють экстрамукозную эзофагомиотомию довжиною кілька сантиметрів, стежачи за тим, щоб були перетяті всі волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах розміром 1-2 см достатньо однієї крикофарингеальной миотомии, вони просто розправляються і складають разом зі слизовою оболонкою глоткової-стравохідного переходу рівну стінку. Деякі хірурги після виділення дивертикула і крикофарингомиотомии инвагинируют його і накладають шви. Операція з видаленням або без видалення мішка дивертикула дає хороші результати, стійко усуває дисфункцію m. cricopharyn-geus. Ускладнення і летальні результати операції спостерігаються рідко. В останні роки виробляють внутрішню крикофарингеальную миотомию через ендоскоп.
Безсимптомні і малосимптомные дивертикули розміром до 3 см лікують консервативно. При збільшенні дивертикула і появі дис-фагии, болю за грудиною показано хірургічне лікування. З лівостороннього торакотомического доступу дивертикул виділяють і видаляють. Так само як при дивертикулі Ценкера, виробляють экстрамукозную эзофагомиото-мію до місця переходу стравоходу в шлунок для того, щоб усунути причини підвищення тиску в стравоході. Якщо є грижа стравохідного отвору діафрагми або порушення функції нижнього стравохідного сфінктера (ахалазія), то одночасно з видаленням дивертикула проводять відповідні операції з приводу цих захворювань. При ахалазії экстрамукозную эзофагомиотомию доповнюють антирефлюксної операцією по Ніссену або іншим аналогічним способом. Операції дають хороший ефект, летальність низька, ускладнення рідкісні.
