Що робити при судомах
Мимовільні м'язові скорочення (судоми) часто виникають при невідкладних станах і вимагають диференційованого підходу до терапії. Судоми можуть бути двосторонніми (генералізовані) і односторонніми, тонічними, клонічними і змішаними (тоніко-клонічними). Вони можуть протікати на тлі сохранного свідомості або при його втраті.
Найчастіше судоми бувають викликані епілептичними припадками, пов'язаними з надмірним гиперсинхронным розрядом нейронів кори головного мозку. Епілептичні припадки ділять на дві великі категорії: парціальні та генералізовані. Давайте докладніше розглянемо клініку судом, і що робити при судомах.
Парціальні припадки як причина судом
Парціальні (фокальні) напади викликаються порушенням обмеженого ділянки кори і проявляються минущими односторонніми судомами, парестезіями, порушення мовлення, вегетативною дисфункцією або раптовою зміною поведінки. Прості парціальні напади протікають на тлі сохранного свідомості і пов'язані із залученням лише одного з півкуль, складні парціальні припадки - на тлі зміненої свідомості. Тривалість нападу від 10 с до 3 хв.
Послеприпадочные розлади (сплутаність, ослаблення уваги, сонливість, головний біль, відчуття розбитості) відсутні або легко виражені. Моторні парціальні напади проявляються клонічними рухів, зміною пози (постуральні напади), обертальним рухом голови і тулуба (адверсивные напади), вокалізацією або зупинкою мови (фонаторні припадки). Іноді судоми переміщаються по кінцівки (джексонівські марш). Після припадку іноді спостерігається минущий парез в кінцівки, тільки що залученою в судомну активність (параліч Тодда).
Генералізовані припадки як причина судом
Генералізовані припадки з судомами завжди протікають з втратою свідомості. Вони можуть бути судорожними (тоніко-клонічними, тонічними, клонічними, миоклоническими) або безсудорожними (абсанси, атонічні напади). Найчастіше зустрічаються генералізовані тоніко-клонічні напади (grand mal). Зазвичай вони розвиваються стереотипно, починаючись з повороту голови і падіння. Потім слід тонічна фаза, що триває 10 - 30 с і включає відкривання очей, згинання, ротацію і відведення рук, розгинання голови, тонічний крик, розгинання рук, розгинання, ротацію і приведення ніг. Потім напруга починає «мерехтіти», викликаючи тремтіння тіла, що переходить в клоническую фазу. Остання триває близько 30 - 60 с і проявляється короткочасними генералізованими згинальними спазмами. У цей момент часто відбувається прикус мови. Припадок з судомами зазвичай супроводжується тахікардією та артеріальною гіпертензією.
У результаті багаторазового підвищення тиску в сечовому міхурі виникає мимовільне сечовипускання (якщо хворий не спорожнив нещодавно міхур). Зазвичай відзначаються розширення зіниць, гіпергідроз, гіперсалівація, часто - минуще апное, викликає ціаноз. Загальна тривалість нападу коливається від 20 с до 2 хв (в середньому близько 1 хв). Послеприпадочный період (іноді включає послеприпадочную кому) триває від декількох хвилин до декількох годин.
Тоніко-клонічні напади можуть бути первинно або вторинно генералізованими. В останньому випадку симптоматиці генералізованого припадку передують симптоми парціального припадку (судороги у руці або нозі, парестезії або нюхові відчуття, відчуття вже баченого або болі в животі), які позначаються як аура. Парціальний компонент може проявитися і після припадку - розвитком минущого послеприпадочного параліч Тодда. Первинно генералізовані припадки можуть бути проявом ідіопатичною (спадкової) епілепсії або метаболічних розладів. Парціальні припадки і парціальні напади з вторинною генералізацією зустрічаються частіше і зазвичай вказують на осередкове структурний пошкодження кори головного мозку. Іноді симптоми аури бувають настільки швидкоплинні, що проходять непоміченими, і припадок помилково кваліфікується як первинно генералізований.
Що робити при епілептичних судомах
Якщо припадок з судомами продовжується до моменту прибуття швидкої допомоги необхідно зупинити його. Якщо припадок припинився, потрібно оцінити стан свідомості хворого (після припадку можливі оглушення або кома), спробувати виявити вогнищеві неврологічні симптоми (наприклад, геміпарез, асиметрію сухожильних рефлексів, згладженість носогубної складки або односторонній рефлекс Бабінського). Епілептичний припадок - це всього лише симптом, який може бути проявом не тільки епілепсії, але і гостро розвинутого метаболічного розладу (алкогольної абстиненції, гіпо - або гіпернатріємії, гіпо - і гіперглікемії, уремії або печінкової недостатності), гіпоксії, черепно-мозкової травми, інфекції (менінгіту, енцефаліту, абсцесу), інсульту (внутрішньомозкового крововиливу, емболічного інфаркту мозку), тому завдання лікаря швидкої допомоги - зібрати інформацію, необхідну для встановлення діагнозу. Важливо з'ясувати, відзначались судоми в минулому, чи приймав хворий протиепілептичні засоби, страждає він на цукровий діабет, страждав він алкоголізмом або наркоманією, був у нього нещодавно запій.
При обстеженні пацієнта з судомами важливо звернути увагу на температуру тіла (помірна гіпертермія може бути наслідком тривалої припадку). Порушення серцевого ритму, тахікардія, наявність шуму при аускультації серця можуть вказувати на емболічний інфаркт або кардіогенний непритомність. Різка артеріальна гіпертензія може бути ознакою гострої гіпертонічної енцефалопатії. Звертають увагу, чи немає прикусу язика, губ, щоки, ознак старої або свіжої травми, упусканія сечі. Потрібно завжди перевіряти менінгеальні симптоми. Виявлення при аускультації легень приглушеного дихання або хрипів вказує на аспірацію.
Причини судом
Однією з частих причин судом у дітей є фебрильні припадки (особливий епілептичний синдром), що виникають у віці від 6 міс до 5 років на тлі нормального неврологічного статусу при температурі, що перевищує 38,5 °С, і мають первинно генералізований тоніко-клонічний характер. Виділяють так звані прості фебрильні припадки (короткі і поодинокі, не мають фокальних проявів і не залишають після себе тривалої сплутаності або сонливості), та ускладнені фебрильні припадки (тривалі або серійні напади, що включають фокальний компонент). Нерідко такі напади повторюються, але тільки у 3% дітей, які перенесли фебрильні припадки, в подальшому розвивається епілепсія. При ускладнених нападах, пригніченні свідомості, появою менінгеальних або вогнищевих симптомів хворих слід терміново госпіталізувати.
Судоми при отруєннях ліками
Причиною нападів може бути і прийом медикаментозних засобів. Лікарські напади найчастіше викликають кокаїн і амфетаміни, в токсичних дозах - пеніцилін, лідокаїн, еуфілін, ізоніазид. Фенотіазини і трициклічні антидепресанти мають здатність знижувати судомний поріг і при наявності певної схильності можуть індукувати напад. Напади можливі також при скасуванні барбітуратів, бензодіазепінів, баклофену.
Допомога хворому під час нападу зводиться до попередження травми і аспірації. Хворого з судомами укладають на ліжко або підлогу, по можливості на бік, видаляють всі навколишні його гострі предмети, розстібають комір, послаблюють пояс. Не слід намагатися запобігти прикус мови, поміщаючи між зубами який-небудь предмет, результатом цих спроб часто виявляються зламані зуби. Внутрішньовенне введення діазепаму (2 мл 0,5% розчину) зазвичай потрібно в тому разі, коли тривалість генералізованого тоніко-клонічні напади перевищує 5 хв. Нерідко практикується внутрішньом'язове введення реланіуму після припадку - міра безглузда, так як не попереджає повторних нападів. Не можна залишати хворого без нагляду до повного відновлення свідомості. При тривалому приступі у літньої людини потрібно призначити кисень через маску або носовий катетер. Хворого з вперше виниклою припадком доцільно госпіталізувати для проведення обстеження.
Істеричні судомні напади
Істеричний припадок (псевдоприпадок) судом нелегко відрізнити від епілептичного, особливо в тому випадку, коли він виникає у хворого на епілепсію. У диференціальній діагностиці важливо враховувати комплекс ознак. Псевдоприпадки частіше виникають у жінок, які протікають незвично, без чіткої зміни тонічної і клонической фаз. Псевдоприпадки найчастіше виникають не раптово, а поступово, їм передують неспецифічні симптоми, нерідко пов'язані з гіпервентиляцією. Вони більш тривалі (їх тривалість, як правило, перевищує 2 хв). Під час припадку хворий може лежати нерухомо, вигинатися, піднімаючи таз («істерична дуга»), молотити руками об підлогу або мотати головою з боку в бік, битися головою об підлогу, кусати або дряпати себе, рвати білизна. Руху рук і ніг при псевдоприпадке часто відбуваються не одночасно, як при епілептичному припадку, а швидше по черзі, асинхронно. Незважаючи на генералізовані судоми, свідомість може бути обережно, і хворі можуть підтримувати розмову. Але часто реактивність під час припадку знижена.
Псевдоприпадки судом рідше супроводжуються блідістю і ціанозом. Очі зазвичай щільно прикриті, і при спробі розкрити їх відчувається опір. Іноді спостерігається тремор повік. Зіниці можуть бути широкими, але реакції на світло завжди збережені (якщо джерело світла досить яскравий!). Вогнищеві симптоми під час припадку зазвичай не виявляються, але деякі «досвідчені» хворі можуть імітувати рефлекс Бабінського. Нехарактерна і послеприпадочная сплутаність, деякі хворі, навпаки, після нападу відчувають полегшення. Відсутній амнезія, хворі іноді докладно описують, що відбувається з ними під час припадку.
Присутність спостерігача при таких судомах - майже постійне умова, тому псевдоприпадки рідко виникають в нічний час. Під час припадку хворий може видавати ридання, стогін, крики, іноді вимовляє окремі слова, часто з драматичною або містичної інтонацією, що майже ніколи не спостерігається при епілептичному припадку. Під час псевдоприпадка хворі рідко отримують травму або прикушують мову. Рідко спостерігається і нетримання сечі.
Для того щоб припинити псевдоприпадок, насамперед слід видалити «глядачів», уваги яких хворий інстинктивно домагається. Після цього потрібно спробувати вступити з ним в контакт. Іноді корисно дати вдихнути через ніс нашатирний спирт або ввести седативні препарати, наприклад, діазепам (реланіум).
Що робити при судомах тетанических
Тетанія викликається зниженням вмісту кальцію або його іонізованої фракції в крові. Вона виявляється симетричними тонічними спазмами. Найчастіше відзначаються карпопедальные спазми, викликають характерну установку кисті («рука акушера»), спазм м'язів гомілки і стопи, що викликає эквиноварусную позу з зігнутими пальцями, спазм мімічних м'язів (з-за тонічного напруги кругової м'язи рота губи витягуються вперед, як при спробі свиснути, - «рот карпа»). При постукуванні пальцем наперед від слухового проходу можна бачити скорочення лицьової мускулатури з цієї ж сторони (симптом Хвостека). Найбільш часті причини судом тетанії - гіпопаратиреоз (у тому числі після операції на щитовидній залозі), ниркова недостатність, гострий панкреатит. Судом часто супроводжують парестезії в періоральній області та дистальному відділі кінцівок. У важких випадках можливий розвиток ларингоспазму з дихальною недостатністю і ціанозом і опистотонуса. В якості невідкладної терапії при тетанії внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину хлориду кальцію або 10 - 20 мл 10% розчину глюконату кальцію.
Судомні напади при правці
Правець виникає внаслідок дії токсину, що виробляється збудником, що проникають в організм тільки через ранову поверхню. Інкубаційний період становить від 4 до 14 діб. Токсин поширюється по аксону зі швидкістю 2,5 см на добу, тому чим ближче рана до центральної нервової системи, тим коротший інкубаційний період. При пораненні голови інкубаційний період скорочується до 1 - 2 днів. Ранні ознаки правця - дратівливість, занепокоєння, гіпергідроз, дисфагія і слинотеча. Спочатку, як правило, судоми залучаються м'язи голови і шиї, потім м'язи тулуба і кінцівок.
Основний прояв генералізованої форми правця - хворобливе напруження м'язів, вовлекающее жувальні м'язи (тризм), мімічні м'язи (сардонічна посмішка), м'язи живота і спини. На тлі постійної ригідності виникають генералізовані судоми: минуще тонічне напруження всіх м'язових груп, що викликає опістотонус, згинання та розгинання рук ніг, провоцирующиеся будь-яким зовнішнім роздратуванням. Симптоматика судом наростає протягом декількох годин або днів. У важких випадках залучається дихальна і глоткова мускулатура, що призводить до дихальної недостатності. Спазми можуть бути настільки сильними, що викликають переломи кісток і рабдоміоліз, ведучий до міоглобінурії та ниркової недостатності. Часто виникають виражені вегетативні зрушення, зумовлені гіперсимпатикотонією (тахікардія, артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця), гіпертермія.
Хворого з підозрою на правець терміново госпіталізують. При діагностиці правця потрібно враховувати, чи був хворий вакцинований в останні 10 років. При транспортуванні важливо підтримувати дихання і кровообіг. При ларингоспазмі може знадобитися інтубація або трахеостомія. У приймальному покої для нейтралізації токсину вводять людський гипериммунный глобулін (3000 - 10 000 ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно) або кінський антитоксин (50 000 ОД внутрішньом'язово), але перед його введенням необхідно провести шкірні проби на переносимість. Необхідна хірургічна обробка рани. Призначають пеніцилін (до 10 млн ОД на добу протягом 10 днів), при алергії до пеніциліну - тетрациклін, еритроміцин або левоміцетин.
Для зменшення спазмів хворого поміщають у темну тиху кімнату, внутрішньовенно вводять діазепам (5 - 20 мг внутрішньовенно кожні 3 - 8 год, іноді до 400 мг на добу). Можливо також введення аміназину, 50 - 150 мг кожні 4 - 8 год, або барбітуратів. Слід лише уникати поєднання діазепаму і барбітуратів, небезпечного розвитком зупинки дихання і серцевої діяльності. У важких випадках, при порушенні ковтання чи дихання, в умовах відділення реанімації вдаються до миоплегическим засобів (панкуроній, сукцинилхолин). Для корекції вегетативних порушень застосовують альфа - і бета-адреноблокатори, морфін, сульфат магнію.
Отруєння стрихніном клінічно імітує правець.
Що робити при судомах: спазми, дистонія та дискінезія
Міоклонія являє собою уривчасті неритмічні посмикування м'язів або груп м'язів. У загальній практиці нерідко зустрічається мультифокальна міоклонія, що утягує різні групи м'язів, переважно м'язи обличчя і проксимальних відділів кінцівок, і з'являється на тлі сплутаності свідомості або помірного пригнічення свідомості (оглушення або сопору). Мультифокальна міоклонія сама по собі не представляє небезпеки для здоров'я, але служить індикатором метаболічних і токсичних енцефалопатій. Іноді судоми супроводжуються іншими проявами підвищеної м'язової активності - тремором, фасцикуляторными посмикуваннями, судорожними припадками. Особливо часто міоклонія виникає при алкогольній або бензодиазепиновой абстиненції, гіпонатріємії, уремії, інтоксикації літієм. При некетотической гіперглікемії (гиперосмолярном стані) можлива тривала серія локальних міоклонічних посмикувань, що нагадують epilepsia partialis континуумом (кожевниковскую епілепсію).
Нерідко у таких хворих є резидуальної осередкове ураження мозку, яке і пояснює фокальность розлади. Іноді цей синдром, що протікає на тлі ясного або порушеної свідомості, буває першим проявом цукрового діабету. Міоклонія - одне із частих симптомів постаноксической енцефалопатії, що розвивається після зупинки серця. Гостра постгипоксическая міоклонія може з'явитися під час коми, викликаної зупинкою кровообігу, зберігається протягом декількох годин або днів і зазвичай вказує на поганий прогноз.
Що робити при судорожному непритомності
Судомний непритомність виникає в тому випадку, коли хворий при втраті свідомості не приймає горизонтального положення (наприклад, якщо він залишився сидіти в кріслі або виявився затиснутим з усіх сторін в переповненому транспорті), і непритомність триває понад 10 с. В цьому випадку спостерігаються генералізовані клонічні посмикування, які рідко тривають довше декількох секунд. На відміну від епілептичного припадку непритомності часто передують продромальні явища у вигляді відчуття нудоти, серцебиття, потемніння в очах, запаморочення, а після закінчення судом хворі набагато швидше приходять у себе, і в них ніколи не зазначається послеприпадочная сплутаність. Реакція на світло під час непритомності зазвичай збережена, виявляються тахікардія або брадикардія, низьке ПЕКЛО. Більш характерна блідість, а не ціаноз, як при епілептичному припадку. Рідко буває упускание сечі або прикус мови. Свідомість відноситься до самокупирующимся станів.
Судоми при лікарській дистонії
Гостра лікарська дистонія зазвичай розвивається через 12 - 36 год, іноді в перші дні після першого приймання нейролептика (аміназину, галоперидолу, фторфеназина або інших препаратів) або збільшення його дози (рідше після зниження дози антихолінергічної коректора). Зрідка гостра дистонія виникає при прийомі протиблювотних засобів - метоклопраміду (церукала). Дистонія може обмежитися м'язами голови і шиї, викликаючи блазнювання, тризм, випинання мови, форсоване відведення очних яблук (окулогирний криз), кривошею з поворотом або запрокидыванием голови дозаду, або генерализоваться, залучаючи кінцівки і туловищную мускулатуру (опістотонус, лордоз і т. д.).
Драматичність і примхливість гіперкінезу, його динамічний характер (при відволіканні уваги, наприклад, під час розмови з хворим він може зменшуватися) часто веде до помилкового діагнозу істерії. Синдром має доброякісний характер і швидко регресує після відміни препарату. У тяжких випадках судом вдаються до введення діазепаму, 5 - 20 мг внутрішньовенно, димедролу, 20 - 40 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово, кофеїн-бензоату натрію, 400 мг внутрішньовенно на ізотонічному розчині хлориду натрію, холінолітиків (акинетон, 5 мл внутрішньом'язово).
Судоми при дискінезії
Пароксизмальні дискінезії - рідко зустрічаються екстрапірамідні синдроми, спадкові (сімейні або спорадичні) або симптоматичні, що виникають при органічних ураженнях головного мозку. Гиперкинез буває одностороннім або двостороннім, має дистонический або хореоатетоидный характер і завжди протікає на тлі сохранного свідомості. Голова, кінцівки, тулуб можуть скручуватися, згинатися або розгинатися. Кинезигенные дискінезії провокуються раптовим рухом, іноді переляком, гіпервентиляцією, тривають не більше 5 хв. Іноді гиперкинезу передує сенсорна аура.
Ідіопатичний гиперкинез зазвичай проявляється в дитячому або підлітковому віці, частіше у хлопчиків. Частота нападів збільшується в пубертатному періоді іноді до 100 на добу, а потім поступово зменшується. Симптоматичні випадки обумовлені розсіяний склероз, дитячий церебральний параліч, гіпопаратиреозом, черепно-мозковою травмою, судинним ураженням таламуса або базальних гангліїв, некетотической гіперглікемією. Ефективні при судомах малі дози карбамазепіну (фінлепсину) і дифеніну.
Більш складні для діагностики некинезигенные дискінезії, що виникають спонтанно і тривають від декількох хвилин до кількох годин, іноді до 1 - 2 діб. Частота нападів - від декількох разів на місяць до 2 - 3 разів на день. Напади можуть провокуватися втомою, стресом, алкоголем, кофеїном. Серед хворих теж переважають чоловіки. Сімейні випадки частіше починаються у дитячому віці, спорадичні - іноді виникають на другому-третьому десятилітті життя. При нетривалих нападах стан буває нелегко диференціювати від фокальної епілептичного припадку при лобової епілепсії. Затяжний напад зазвичай можна легко усунути за допомогою внутрішньовенного введення діазепаму (реланіуму). З профілактичною метою призначають бензодіазепіни (клоназепам, оксазепам), ацетазоламід (діакарб), холінолітики або малі дози нейролептиків. Антиконвульсанти неефективні.
Судоми крамп
Крамп - хворобливі мимовільні м'язові спазми, залучають частину м'яза або весь м'яз і тривають від декількох секунд до декількох хвилин. Крамп найчастіше залучають м'язи гомілки і стопи, рідше двоголовий м'яз плеча або розгиначі пальців кисті, що зазвичай виникають в спокої, особливо вночі. У більшості випадків судоми крамп мають доброякісний характер і не представляють якої-небудь загрози, але іноді бувають початковим проявом більш серйозного захворювання. Тому часті або затяжні напади вимагають ретельного обстеження. Особливо часто крамп провокують незвично інтенсивна і тривала фізична навантаження, тривале напруження м'язів при захворюваннях суглобів або хребта, переохолодження або перегрівання, порушення водно-електролітного балансу (зневоднення, зниження вмісту кальцію, калію, натрію, магнію).
Причиною крамп можуть бути ураження периферичної або центральної нервової системи, внутрішніх органів (цироз печінки, ентерит, уремія), м'язів, периферичних судин, ендокринні захворювання (гіперпаратиреоз, гіпотиреоз), дефіцит заліза, вагітність. Ятрогенні крамп бувають викликані лікарськими засобами (бета-блокаторами, клофибратом, сальбутамолом, літієм, каптоприлом, еналаприлом, колхіцином, рифампіцином, прокаїнамідом, клофеліном, циметидином, діуретиками, D-пеніциламіном, препаратами золота, ніфедипіном, кортикостероїдами). Сімейні форми судом крамп проявляються в підлітковому віці. У значному числі випадків причину виявити не вдається (идиопатические крамп). Идиопатические крамп частіше виникають у літньому віці.
Для припинення спазму в більшості випадків досить пасивного розтягування скороченою м'язи або довільного скорочення м'язи-антагоністи. При тривалому спазмі, викликав виражений больовий синдром, необхідно введення анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, миорелаксирующих препаратів (наприклад, діазепаму). Профілактично при частих судомах крамп використовують хінін, редергин, верапаміл, вітамін Е, фолієву кислоту, діазепам або дифенін. При крамп, пов'язаних з гемодіалізом, вдаються до внутрішньовенного введення гіпертонічних розчинів глюкози або натрію хлориду, призначення вітаміну Е або хініну. Розглядаючи питання що робити при судомах не можна не сказати про не медикаментозному лікуванні. Ефективні лікувальна гімнастика, контрастні водні процедури та інші фізіотерапевтичні методи.
