Що робити при гіпоглікемічної коми
Якщо є підозри на те, що у людини сталася гіпоглікемічна кома, невідкладна допомога повинні бути надана в повному обсязі, від цього буде залежати життя хворого. Гіпоглікемічна кома виникає в результаті різкого зниження рівня цукру в крові (гіпоглікемії), найчастіше у хворих на цукровий діабет, які отримують інсулін. Рідше причиною гіпоглікемії є пухлини острівкового апарату підшлункової залози (інсуліноми), що виробляє надлишок інсуліну. Тема нашої статті: що робити при гіпоглікемічної коми.
Ознаки і симптоми гіпоглікемічної коми
В основі патогенезу гіпоглікемії лежить невідповідність инсулинемии рівнем глікемії. У типових випадках гіпоглікемія виникає внаслідок передозування інсуліну, значного фізичного навантаження або недостатнього прийому їжі після його введення і розвивається через 1 - 2 год після ін'єкції інсуліну (іноді пізніше). При введенні препаратів інсуліну продовженої дії гіпоглікемічну стан і кома можуть розвинутися через 4 - 5 год, а також при недостатньому, не відповідному введеній дозі препарату прийомі їжі.
Небезпека розвитку коми збільшується при спробі покрити вводиться дозу інсуліну виключно за рахунок вуглеводів. У цих випадках після їди рівень цукру в крові швидко підвищується, а потім знижується, причому максимум дії введеного інсуліну нерідко збігається з моментом зниження рівня цукру, що призводить до різкого його падіння. Слід зазначити, що у хворих на цукровий діабет гіпоглікемічні реакції нерідко виникають при підвищеному проти нормального змісті цукру крові, але різко зниженому порівняно зі звичною для них високою гіперглікемією.
Глюкоза є основним субстратом метаболізму головного мозку, тому гіпоглікемія призводить до енергетичного голодування нервових клітин і порушення їх функції з розвитком порушення свідомості і у важких випадках гіпоглікемічної коми. У переважній більшості випадків неврологічні розлади оборотні, оскільки при гіпоглікемії компенсаторно підвищується мозковий кровотік і підтримується нормальне споживання мозком кисню. Часті гіпоглікемічні стани тим не менш призводять до незворотних змін головного мозку, що клінічно може проявлятися зниженням інтелекту.
Що робити хворим з цукровим діабетом: діагностика гіпоглікемічної коми
У хворих на цукровий діабет навіть при добре і правильно підібраній дозі інсуліну та дотримання раціональної дієти можуть спостерігатися легкі гіпоглікемічні стани, які проявляються зазвичай відчуттям різкого голоду, тремтіння, раптової слабкості, пітливості. При подальшому наростанні гіпоглікемії з'являються загальне занепокоєння, страх, посилюються тремтіння, слабкість, серцебиття. Описана симптоматика обумовлена викидом підвищують рівень глюкози в крові катехоламінів при зниженні її надходження в мозок (реакція організму, спрямована на підтримання гомеостазу). Наростання гіпоглікемії веде до розвитку коми з втратою свідомості, іноді з руховим збудженням, судомами.
Обстеження хворого в гіпоглікемічної коми виявляє різку блідість і вологість шкірних покривів, м'язову гіпертонію, низьке ПЕКЛО, частий пульс. Темп розвитку гіпоглікемічної коми зазвичай бурхливе: від перших симптомів гіпоглікемічного стану до втрати свідомості проходить іноді всього кілька хвилин. У хворих, багато років страждають на цукровий діабет, період провісників гіпоглікемічної коми зазвичай коротшає, іноді настільки, що практично легка гіпоглікемія миттєво супроводжується втратою свідомості і розвитком коми.
Діагноз гіпоглікемічної коми грунтується на характерній клінічній картині, що включає тахікардію, тремтіння, відчуття голоду, пітливість, попередні раптової втрати свідомості у хворого, який страждає на цукровий діабет. Лабораторне дослідження виявляє зазвичай падіння рівня цукру крові нижче 3,88 ммоль/л. В сечі цукор найчастіше не визначається, реакція на ацетон завжди від'ємна.
Диференціальна діагностика гіпоглікемічної коми
Диференціальний діагноз проводиться передусім з діабетичною комою. Правильне розпізнавання характеру і причини коми при цукровому діабеті є надзвичайно важливим, так як невідкладна допомога при гіпоглікемічної і діабетичній комі діаметрально протилежна. Якщо при діабетичній комі необхідно введення великих доз інсуліну повторно, іноді внутрішньовенно, то при гіпоглікемічної коми ін'єкції інсуліну значно погіршують стан хворого: підсилюють падіння рівня цукру в крові, поглиблюють кому і можуть призвести до загибелі хворого.
Раптовість втрати свідомості і розвитку коматозного стану у хворого на цукровий діабет, особливо якщо він отримує інсулін, більш характерна для гіпоглікемічної коми, ніж для діабетичної. Діабетична кома звичайно розвивається на висоті загострення діабету. Як правило, розвитку діабетичної коми передує ряд продромальних явищ. У хворих погіршується самопочуття, з'являються і посилюються слабкість, млявість, стомлюваність, що наростає спрага і збільшується кількість сечі, що виділяється, виникає свербіж шкіри (особливо характерний свербіж у промежині), хворі худнуть, знижується зазвичай хороший апетит, з'являються болі в подложечной області, нудота, блювота.
При будь-якому варіанті перебігу цукрового діабету розвитку діабетичної коми передують ознаки наростання інсулярної недостатності, коли вводиться доза інсуліну та дотримання дієти виявляються недостатніми для компенсації цукрового діабету. При лабораторних дослідженнях у цих випадках відзначається наростання гіперглікемії і глюкозурії, а іноді поява ацетону в сечі. Всі ці відомості належать до анамнезу та, коли хворий знаходиться в коматозному стані, їх можна отримати лише від родичів і товаришів по роботі. Звичайно, не можна ручатися за точність і достовірність цих даних, але нехтувати ними не слід.
Найбільше значення при диференціації гіпоглікемічної і діабетичної коми набуває об'єктивне обстеження. Для гіпоглікемічної коми характерна вологість шкірних покривів, іноді настільки виражена, що натільна білизна стає мокрою. Нерідко в початковій стадії гіпоглікемічної коми відзначається виражене почервоніння шкіри, особливо шкіри обличчя, переміняється в подальшому блідістю. Вологість слизових оболонок, зокрема мови, при гіпоглікемічної коми звичайна. На самому початку гіпоглікемічної коми з'являється дрібна тремтіння в тілі, яка нерідко триває й після втрати свідомості. При діабетичній комі шкіра звичайно суха, лущиться, нерідко зі слідами расчесов, тургор шкіри внаслідок вираженого зневоднення організму різко знижений. З цієї ж причини знижується пружність очних яблук, при пальпації вони здаються м'якими.
Велику діагностичну цінність можуть мати дані найпростішого неврологічного обстеження. При гіпоглікемічної коми зазвичай визначається підвищений м'язовий тонус, аж до судомної реакції, тоді як для діабетичної коми характерна виражена м'язова гіпотонія. Діабетична кома відрізняється більшою глибиною втрати свідомості порівняно з гіпоглікемічної. У хворих у стані гіпоглікемічної коми можлива поява психозу з руховим збудженням, чого ніколи не буває при діабетичній комі. Психічні розлади при гіпоглікемії іноді навіть служать причиною госпіталізації хворих у психіатричні лікарні, оскільки у клінічній картині переважають психоз та рухове збудження з агресивною поведінкою.
Дослідження серцево-судинної системи не допомагає диференціації цих двох станів, так як зниження артеріального тиску і тахікардія можуть бути в обох випадках, хоча при діабетичній комі вони виражені сильніше. Ритм дихання при гіпоглікемічної коми зазвичай не порушується, вловити сторонні незвичайні запахи в повітрі, що видихається, не вдається. При глибокій діабетичній комі нерідко визначається глибоке шумне дихання типу Куссмауля і, що особливо важливо, у видихуваному повітрі можна вловити запах ацетону. На жаль, в більшості випадків в умовах невідкладної внестационарной діагностики лабораторні методи не використовуються, що, звичайно, ускладнює розпізнавання патології. Основні диференціально-діагностичні ознаки цих коматозних станів наведено в табл. 8.
Більшість хворих, які страждають на цукровий діабет і отримують інсулін, самі роблять собі ін'єкції, причому зазвичай використовують для цього передню поверхню стегон. Коло найбільш поширених захворювань, при яких хворі самі роблять ін'єкції, обмежений, хоча, звичайно, необхідно пам'ятати і про можливості наркоманії. Якщо хворий у комі і на шкірі сліди численних ін'єкцій, слід насамперед подумати про те, що кома пов'язана з цукровим діабетом. Проте далеко не завжди при першому огляді хворого, що знаходиться в коматозному стані, можна легко провести диференціальний діагноз між гіпоглікемічної і діабетичної комами без необхідних лабораторних даних. Слід взяти за правило починати надання невідкладної допомоги в таких неясних випадках з внутрішньовенного введення глюкози, яке істотно не зашкодить у випадку діабетичної коми й надасть необхідну допомогу при гіпоглікемічної коми. Хворі приходять в себе через 5 хв після закінчення ін'єкції, що при відсутності лабораторних методів обстеження служить диференційно-діагностичною ознакою.
Що робити при гіпоглікемічної коми: невідкладна допомога
Лікування гіпоглікемічної коми полягає в негайному внутрішньовенному введенні 40 - 80 мл гіпертонічного 40% розчину глюкози. Зазвичай ця доза виявляється достатньою і призводить до швидкого відновлення свідомості, після чого слід нагодувати хворого, дати йому гарячий чай з 1 - 2 шматочки цукру, хліб з сиром, сир. При необхідності, якщо хворий залишається у стані гіпоглікемічної коми, необхідно ввести внутрішньовенно краплинно в 500 мл 5% розчину глюкози. Зазвичай ці заходи досить ефективні. При завзятій гіпоглікемії додатково може бути призначено адреналін, посилює викид глюкози з депо глікогену (1 - 2 мл 0,1% розчину підшкірно), або глюкагон (1 мг внутрішньом'язово або підшкірно).
Гіпоглікемічні стани не завжди призводять до розвитку коми. У більшості випадків клінічна картина гіпоглікемії обмежується раптовою появою різкої слабкості, пітливості, тремтіння в кінцівках, відчуття жару, серцебиття, запаморочення і відчуття нестерпного голоду без втрати свідомості, іноді розвивається короткочасна синкопальний стан. У таких випадках цілком достатньо з'їсти 1 - 2 шматка цукру, випити солодкий чай з хлібом, щоб симптоми гіпоглікемії зникли.
Для осіб, які страждають на цукровий діабет, дуже важливо правильно оцінювати своє самопочуття, звертати увагу на появу нових ознак хвороби. Таких хворих необхідно ознайомити з симптомами гіпоглікемії та правилами, що робити при наростанні гіпоглікемічної коми. Хворий, що одержує інсулін, щоб уникнути гіпоглікемії повинен суворо дотримуватися рекомендовану дієту, приймати необхідну кількість їжі в певні години, ні в якому разі не переносити час прийому їжі і не зменшувати її кількість. При появі перших ознак гіпоглікемії потрібно відразу ж з'їсти цукор, шматок хліба. Дуже велике значення набувають бесіди з хворими цукровим діабетом про особливості перебігу хвороби, її найважливіших ускладненнях, необхідності лікування та заходи невідкладної допомоги. Хворі повинні завжди мати при собі 1 - 2 шматка цукру.
Після надання невідкладної допомоги хворого з гіпоглікемією та втратою свідомості слід обов'язково госпіталізувати в терапевтичне або ендокринологічне відділення, так як нерідко в найближчі після коми дні доводиться змінювати дозу інсуліну, переходити на дробове введення зі зменшенням разової його дози, застосовувати краплинні парентеральні введення глюкози. Транспортувати хворого з гіпоглікемічної комою треба на санітарній машині. Після легкого гіпоглікемічного стану, без втрати свідомості, необхідності у госпіталізації немає, однак хворого повинен проконсультувати ендокринолог за місцем проживання.
