Хворі з хронічною судинною недостатністю часто скаржаться на такі симптоми облитерирующих поразок гілок дуги аорти: головний біль, запаморочення, дзвін у вухах, погіршення пам'яті. У них бувають короткочасні напади втрати свідомості, похитування при ходьбі, двоїння в очах. Іноді можна спостерігати загальмованість, зниження інтелекту, дизартрию, афазію, дисфонію. При об'єктивному обстеженні нерідко виявляються слабкість конвергенції, ністагм, зміни координації рухів, розлади чутливості, короткочасні моно- і геміпарези, односторонній синдром Бернара-Горнера. Залежно від ступеня судинної недостатності мозку вказані неврологічні порушення мають минущий або постійний характер.
Основні симптоми облитерирующих поразок гілок дуги аорти
Порушення зору виникають при ураженні як сонних, так і хребетних артерій. Вони варіюють від легкого зниження зору до повної його втрати. Нерідкі скарги хворих на наступні симптоми облитерирующих поразок гілок дуги аорти: наявність пелени, сітки перед очима.
Недостатність кровопостачання верхніх кінцівок проявляється їх слабкістю, підвищеною стомлюваністю, зябкостью. Виражені ішемічні розлади з'являються лише при оклюзії дистальних судин руки. Пульсація артерій дистальніше місця ураження судини, як правило, відсутня або ослаблена. При ураженні підключичної артерії артеріальний тиск на відповідній руці знижується до 80-90 мм рт. ст., над стенозированного артеріями чути систолічний шум. При стенозі біфуркації і внутрішньої сонної артерії він чітко визначається у кута нижньої челюсті- при звуженні брахіоцефальних стовбура - у правій надключичній ямці позаду грудіноключічно зчленування. Ступінь порушення кровопостачання верхніх кінцівок можна визначити пробій, що нагадує пробу, що викликає переміжну кульгавість. У положенні сидячи хворому пропонують підняти руки вгору і виробляти швидке стискання рук в кулак і разжимание. Відзначають час появи втоми рук і час появи болів. Симптом облітеруючого ураження гілок дуги аорти буває позитивним при стенозі підключичної артерії дистальнее і проксимальніше відгалуження хребетної артерії (синдром обкрадання, при якому кров в підключичну артерію надходить з віллізіева кола по хребетної артерії).
Здавлення підключичних судин і нервів ( thoracic outlet syndrome )
Синдром здавлення підключичних судин і нервів може бути викликаний додатковим шийним ребром (синдром шийного ребра) або високо розташованим I ребром (реберно-ключичний синдром), гіпертрофованої передній сходовому м'язом і її сухожиллям (синдром передній сходовому м'язи), патологічно зміненої малої грудної м'язом (синдром Райта, або малої грудної м'язи). При перерахованих синдромах відбувається компресія як артерії, так і плечового сплетення, тому клінічна картина складається з судинних і неврологічних порушень. Хворі зазвичай скаржаться на біль, мерзлякуватість, парестезії, слабкість м'язів руки, нерідко відзначають акроціаноз, набряк кисті. Характерно, що при певних положеннях руки і голови поглиблюються симптоми артеріальної недостатності. Це проявляється посиленням болю і парестезії, появою відчуття тяжкості в руці, різкому ослабленні або зникненні пульсу на променевої артерії. Так, у хворих, що страждають синдромом передній сходовому м'язи і шийного ребра, найбільш значне здавлення підключичної артерії і погіршення кровопостачання наступають при відведенні піднятою і зігнутою під прямим кутом в ліктьовому суглобі руки назад при одночасному різкому повороті голови з піднятим підборіддям в протилежну сторону і утримування її в цій позиції (тест Адсона) - у хворих, що страждають реберно-ключичним синдромом, - при відведенні руки назад і донизу, а у хворих з синдромом Райта - при підніманні і відведенні хворої руки, а також закиданні її на потилицю. Постійна травматіза-ція артерії і нервів призводить до Рубцовим змінам навколо цих анатомічних утворень і вираженим функціональним розладам. Симптоми хвороби рідко виникають в дитячому та підлітковому віці. Навіть шийна ребро не заподіює помітних розладів у юнаків. Це дає підставу вважати, що зміни у взаємовідносини структур між ключицею і верхньою частиною грудної клітки, що розвиваються поступово, з віком є основною причиною захворювання. Симптоми хвороби викликаються не стільки періодично виникаючими розладами кровопостачання верхньої кінцівки, скільки транзиторним здавленням одного або декількох стовбурів плечового сплетення. У ряду хворих розвиваються помітні трофічні порушення на ураженій стороні.
Клініка і діагностика облітеруючих уражень гілок дуги аорти
Правильна оцінка клінічної картини, результатів проб зі зміною положення кінцівки, інструментальні дослідження дозволяють провести диференційний діагноз зазначених синдромів з хворобою Рейно.
Серед неінвазивних методів дослідження, що використовуються в діагностиці уражень гілок дуги аорти, найбільшою інформативністю володіє ультразвукова доплерографія, за допомогою якої визначають напрям і швидкість кровотоку, наявність перетікання з одного басейну в інший. При дуплексному скануванні за допомогою сучасних ультразвукових приладів вдається з великою точністю встановити локалізацію і протяжність патологічних змін, ступінь ураження артерій - оклюзія, стеноз, характер патологічного процесу - атеросклероз, аорто-артеріїт (рис. 18.9). При плануванні хірургічних втручань виконують Панартеріографія дуги аорти по Сельдінгеру або селективну артеріографію її гілок. Традиційну рентгеноконтрастних ангіографію можна замінити КТ-або МР-ангіографією.
У хворих з додатковим шийним ребром, а також реберно-ключичним синдромом особливу цінність набувають рентгенографические дані.
Лікування облитерирующих поразок гілок дуги аорти
Необхідність реконструктивних втручань при оклюзії-онних ураженнях брахіоцефальних судин диктується частим розвитком ішемічних інсультів. Показаннями до операції є гемодінамі-но значущі (більше 60-70%) стенози або оклюзії, а також поразки, здатні стати джерелом емболії інтракраніальних артерій (нестабільні бляшки, ускладнені крововиливом або виразкою).
При ізольованих ураженнях брахіоцефальних артерій в даний час впроваджуються рентгеноендоваскулярна процедури - балонна дила-тація, ендоваскулярна установка стента. При сегментарних оклюзіях загальної сонної і початкового відрізка внутрішньої сонної артерій, біфуркації сонної артерії, стенозі гирла хребетної артерії виконують відкриту ендартеректомію. При проксимальній оклюзії підключичної артерії, що призводить до розвитку синдрому підключичної обкрадання, операцією вибору є сонно-підключичні шунтування аутовеной або синтетичним протезом або резекція підключичної артерії з імплантацією її кінця в загальну сонну. При поширеному ураженні магістральних артерій дуги аорти виробляють їх резекцію з протезуванням або шунтуючі операції. При множинних ураженнях гілок дуги аорти виконують одномоментну реконструкцію кількох артерій. У разі патологічної звивистості судин кращим видом операції вважають резекцію з подальшим прямим анастомозом кінець в кінець.
У хворих з порушеннями прохідності судин, зумовленими екстравазальна здавленням, необхідно усунути причину компресії. За свідченнями виробляють скаленотомію, резекцію I ребра, перетин малої грудної або підключично
