Лікування хвороби Крона

Хвороба Крона є факультативним передраком, збільшуючи ймовірність утворення злоякісної пухлини в 20 разів у порівнянні з популяцією. Найчастіше рак на тлі хвороби Крона виникає через 10 років і більше після початку фонового захворювання.

Від моменту появи перших клінічних симптомів до встановлення діагнозу і початку лікування хвороби Крона в більшості випадків проходить 2-3 роки.

При підозрі на хворобу Крона необхідно довести існування характерних клінічних ознак і підтвердити їх результатами інструментальних і лабораторних досліджень.

Методи діагностики хвороби Крона

До обов'язкових досліджень для подальшого правильного лікування хвороби Крона відносять рентгенологічне і ендоскопічне. При рентгенологічному дослідженні стравоходу, шлунка, дванадцятипалої, порожньої, клубової кишки виявляють сегментарний або мультифокальное ураження, що характеризується протяжної асиметричної стриктурой з незначною престенотической дилатацією, випрямлення ураженої ділянки (симптом "струни"), крайові ніші різних розмірів, зливаються виразки, над якими виступає слизова оболонка ("бруківка"), бликулы, орієнтовані паралельно кишці (симптом Маршака), вкорочення змінених ділянок, щілиноподібні виступи контуру, що нагадують "капелюшки цвяхів". При ірігоскопії відзначають також відсутність гаустр. При рентгенологічному дослідженні при підозрі на хворобу Крона можна побачити скидання контрасту через внутрішній свищ, а при фістулографія заповнити порожнину абсцесу, ідентифікувати уражений орган.

При ендоскопічному дослідженні на предмет хвороби Крона (езофагогастродуоденоскопія, ін-тестиноскопия, ректороманоскопія, колоноскопія) виявляють набряк підслизового шару, відсутність судинного малюнка, невеликі афти в інфільтративній фазі процесу, глибокі щілиноподібні тріщини, що мають рельєф слизової оболонки по типу "бруківки", стриктури, чергування уражених сегментів з інтактними. Крім того, при підозрі на внутрішні свищі виконують цистоскопію і кольпоскопію.

Під час ендоскопії при хворобі Крона обов'язково беруть біоптат з ділянок запалення, а з прямої кишки, навіть при відсутності ендоскопічних ознак запалення.

Діагноз хвороби Крона і засновують на результатах гістологічного дослідження: ознаками активного процесу є гранульоми тубер-кулоидного і саркоидного типу.

За даними УЗД, непрямим ознакою хвороби Крона є сегментарне потовщення стінки порожнистого органу до 8-10 мм.

Лабораторними ознаками хвороби Крона є лейкоцитоз, анемія (частіше залізодефіцитна, іноді обумовлена дефіцитом і вітаміну В_]2, і фолієвої кислоти), гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, високий С-ре-активний білок, збільшення ШОЕ і кількості тромбоцитів. Крім того, при хворобі Крона виявляють високий феритин і трансферрин, низький вміст В,₂, фолієвої кислоти, цинку і магнію. При радіонуклідного дослідження з ⁷⁵Se відзначають порушення ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот та їх обміну.

Діагноз хвороби Крона іноді може бути остаточно встановлений тільки після диференціальної діагностики з іншими захворюваннями. При ураженні верхніх відділів травної трубки необхідно виключити рак, туберкульоз, саркоїдоз, при локалізації процесу в тонкій кишці - лімфому, аденокарциному, стриктури, обумовлені прийомом нестероїдних протизапальних препаратів. При товстокишковій локалізації необхідно провести диференціальну діагностику з виразковим, ішемічним, радіаційним, інфекційних, лікарсько-індукованим коліт, рак і синдром подразненої кишки - при аноректальном ураженні - з раком, лімфогранулематозом, туберкульозом, венеричними захворюваннями.

Методи лікування хвороби Крона

Під час лікування хвороби Крона більшість хворих не дотримуються спеціальних дієт. З раціону виключають продукти, що сприяють загостренню (сахарозу, лактозу), грубі харчові волокна (при тонкокишковій локалізації), заповнюючи дефіцит заліза, фолієвої кислоти, вітаміну В_|2, жиророзчинних вітамінів, цинку, кальцію.

Медикаментозне лікування хвороби Крона включає:

а) симптоматичну терапію болю, діареї, анемії-

б) протизапальну терапію саліцилатами (сульфосалазин 2-4 г/добу при ураженні товстої кишки, месалазин 1,2-3,2 г/добу при тонкокишковій локалізації), трихополом 1,5 м / с у т , ципрофлоксацином 0,5-1,0 г/добу-

в) імунодепресанти: преднізолон 160-240 мг/добу, гідрокортизон 300-450 мг/добу, азатіоприн до 200 мг/добу, циклоспорин 4 мг/кг маси тіла/добу-

г) перспективним методом терапії вважають імуномодуляцію із застосуванням антицитокиновой стратегії, спрямованої на блокаду окремих медіаторів запалення і використанням протизапальних регуля-торных цитокінів (моноклональні антитіла до TNF , CD4+ , препарат ре-комбинантного IL-10, антагоністи рецепторів IL-1, інгібітори IFN-(протизапальний медіатор IL-11).

Незважаючи на широкі можливості сучасної медикаментозної терапії, у значної частини хворих вже протягом перших десяти років після встановлення діагнозу виникають показання до хірургічного лікування хвороби Крона (у 30% хворих з ураженням тонкої кишки та у ²/з хворих з ураженням товстої кишки).

Найчастіше показанням до операції при хворобі Крона служить неефективність медикаментозного лікування (25% колітів і 10% илеоколитов), поява позакишкових проявів захворювання (30% хворих), повна або часткова кишкова непрохідність (у 70% хворих за 20 років), інші ускладнення (рак, кишкова кровотеча, фістули, токсична дилатація товстої кишки), а також перианальні прояви.

При помилковому хірургічному лікуванні з приводу передбачуваного гострого апендициту на стадії гострого запалення апендектомію виконувати не слід, так як існує ризик утворення зовнішнього свища. Операцію обмежують діагностичної лапаротомією або видаленням регіонального лімфатичного вузла для гістологічної верифікації діагнозу.

Хірургічне лікування хвороби Крона

При хірургічному лікуванні хвороби Крона на тлі хронічного запалення доцільно проводити радикальну резекцію ділянки тонкої (або товстої) кишки, що несе область поразки, відступивши 30-50 см від її видимої межі з обов'язковим видаленням регіональних лімфатичних вузлів та інтраопераційні гістологічним дослідженням країв макропрепарата (так як наявність гранульоматозне інфільтрації в краях анастомозируемых відділів кишки зумовлює рецидив захворювання). При поширеному процесі в товстій кишці виконують колэктомию і навіть проктоколэктомию із створенням "мішка" - резервуара з клубової кишки. Резекцію кишки можна виконувати лапароскопічним доступом.

При фіброзних стриктурах тонкої кишки виконують операцію пластики стриктури (дванадцятипалої, порожньої, клубової кишки). Оскільки у 5% хворих виявляють три і більш ділянки ураження тонкої кишки, розширені резекції приводять у них до формування синдрому "короткої кишки". Тому для попередження некорригируемой мальабсорбції та ліквідації обтураційній непрохідності цим пацієнтам виконують пластику (типу пилоропластики за Гейнеке-Микуличу) стриктури при її протяжності до 10 див. Якщо стриктура має довжину більше 10 см, то показана пластику типу операції Фінні.

У післяопераційному періоді призначають внутрішньовенно гідрокортизон (по 100 мг 2 рази на добу протягом 5 днів), надалі - преднізолон по 20 мг на день з поступовим зниженням дози (по 5 мг на тиждень). Для профілактики загострень хвороби Крона в післяопераційному періоді виправданий курс лікування метронідазолом (3 міс з розрахунку 20 мг/кг маси тіла на добу).

Прогноз. Хвороба Крона поки що невиліковна. Загальна частота рецидивирова-ня загострень складає приблизно 20-25% за 1 рік і 75% за 3 роки. У хворих з локалізацією процесу в тонкій кишці загострення спостерігається більш часто, ніж при товстокишковій локалізації. Загальна смертність при захворюванні в 2 рази вище, ніж у загальній популяції. Більш висока летальність відзначається в молодому віці. Летальність при планових операціях дорівнює 2-4%, при ургентних - 25-30%.