Лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Зазвичай використовують консервативне, значно рідше оперативне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. При неповноцінному лікуванні тромбозу глибоких вен майже у 50% хворих може виникнути емболія легеневих артерій протягом тримісячного періоду. Адекватне лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок антикоагулянтами зменшує ризик поширення тромбу і емболії легеневої артерії до 5% і менше.

Для більшості хворих методом вибору в лікуванні тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії є болюсное (одноразове) внутрішньовенне введення 5000 ОД гепарину з подальшим внутрішньовенним крапельним (або за допомогою інфузомати) введенням гепарину зі швидкістю 1000- 1200 ЕД / ч. У загальній складності для адекватної гепаринотерапії за добу вводять до 30 000-40 000 ОД, щоб збільшити активований частковий тромбопластиновий час в 1,5 рази і більше від початкового рівня. При цих умовах ризик рецидиву тромбозу глибоких вен зменшується до 2% і менше. Внутрішньовенну гепаринотерапії в такому обсязі продовжують 7-10 днів. Протягом останніх 4-5 днів цього періоду додають непрямі антикоагулянти на строк до 3 міс. Замість звичайного гепарину в цій схемі лікування може бути використаний низькомолекулярний гепарин, який вводять підшкірно 1-2 рази на добу. Висока ефективність цього методу лікування підтверджена численними рандомізованими клінічними дослідженнями в ряді медичних центрів.

Активізація хворих після лікування тромбозу глибоких вен

Комплексне консервативне лікування поєднують з ранньої активізацією хворих. Ніжний кінець ліжка доцільно підняти під кутом 15- 20 °. Постільний режим показаний пацієнтам тільки в початковій стадії захворювання при наявності болю і набряку ураженої кінцівки. Після стихання болів і зменшення набряку доцільно призначити комплекс спеціальних гімнастичних вправ, що поліпшують венозний відтік. Заняття проводять під контролем методиста лікувальної фізкультури.

Питання про активізацію хворих з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії слід вирішувати вкрай обережно. До цієї групи відносять осіб з попередніми емболіческімі ускладненнями, хворих з ізольованим тромбозом стегнової-підколінного сегмента праворуч, а також пацієнтів з ілеофеморальном венозним тромбозом.

Тромбектомія з глибоких вен за допомогою катетера Фогарті знаходить обмежене застосування у зв'язку з великою частотою повторних тромбозів і тромбоемболії. Застосування її можливо лише в перші 4- 7 діб від моменту виникнення тромбозу, поки не сталася щільна фіксація тромбу до стінок вени. Тромбоз магістральних вен частіше носить висхідний характер. Він бере початок у венах гомілки, з яких видалити тромб неможливо. Тому після тромбектоміі з великих вен часто розвиваються ранні післяопераційні ретромбози. Шунтуючі операції не набули поширення у зв'язку зі складністю їх виконання і частими тромбозами шунтів.

Особливості хірургічного лікування тромбозу глибоких вен ніг

З метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії раніше часто в нижньої порожнистої вени встановлювали самофіксуються кава-фільтри, що мають форму парасольки з отворами для проходження крові (рис. 19.13). Фільтр встановлювали в інфрареналь-ном сегменті нижньої порожнистої вени шляхом черезшкірного введення спеціального пристрою, в якому кава-фільтр знаходиться в згорнутому стані. Провідник разом з кава-фільтром може бути введений через яремну вену або стегнову вену контралатеральної сторони. Протівоемболіческая функція фільтра може бути порушена скупченням фрагментів тромбу в отворах фільтра або внаслідок відриву верхівки тромбу, здатного викликати оклюзію нижньої порожнистої вени нижче кава-фільтра. Розростання тромбу вище фільтра не спостерігається, внаслідок того що потужний кровоток з ниркових вен не дає утворитися тромбу над фільтром.

При неможливості імплантації кава-фільтра, за показаннями, виробляли пликация нижньої порожнистої вени. При цій процедурі нижче ниркових вен стінка порожнистої вени прошивається рідко розташованими (через одну скріпку) металевими скріпками або спеціальним пристроєм. Показання до установки кава-фільтра або пликации в даний час обмежені у зв'язку з небезпекою тромбозу порожнистої вени нижче фільтра. Установка кава-фільтрів більш виправдана для профілактики повторних емболії гілок легеневої артерії і при флотірующій тромбі, що створює реальну загрозу масивної тромбоемболії легеневої артерії.

Включення в лікарську терапію тромболітичні препаратів практично неможливо у зв'язку з великим числом обмежень і вкрай високою небезпекою кровотечі в найближчому післяопераційному періоді. Менше 10% хворих з важким ілеофеморальном тромбозом могли б бути кандидатами на тромболітичну терапію. Порівняльне рандомізоване дослідження показало, що частота розвитку хронічної венозної недостатності у хворих, які лікувалися гепарином, не відрізняється від такої у лікованих тромболітичними препаратами.

Профілактика тромбозу глибоких вен ніг

Попередження тромбозів глибоких вен має велике значення, оскільки позбавляє хворих від таких грізних ускладнень цього захворювання, як тромбоемболія легеневої артерії, посттромбофлебітичний синдром. Необхідність проведення профілактики тромбозів особливо велика у пацієнтів з високим ризиком: в осіб похилого віку, у хворих з онкологічними та тяжкими серцево-судинними заболеваніямі- при ожирінні, при важких травматичних операціях. Профілактика флеботромбозів особливо показана у перерахованої категорії хворих при гінекологічних, онкологічних і травматологічних операціях.

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на запобігання венозного стазу, прискорення кровотоку в глибоких венах за допомогою бинтування ніг еластичними бинтами, усунення гіперкоагуляції, зниження агрегаційної активності тромбоцитів відповідними препаратами.

Пасивна профілактика передбачає бинтування нижніх кінцівок (до колінних суглобів) спеціальними еластичними бинтами до оперативного втручання, відразу після надходження в стаціонар. Здавлення поверхневих вен бинтами прискорює кровотік в глибоких венах, перешкоджає утворенню дрібних тромбів в суральних синусах литкових м'язів. Пацієнтові пропонується бути активним, можливо більше рухатися. Антикоагулянтні препарати до операції не застосовують. Еластичні бинти зберігаються на ногах під час операції верб протягом 3-4 тижнів після операції. Пасивна профілактика показана при низького ступеня ризику.

У деяких установах під час операції або відразу після неї застосовують интермиттирующую хвилеподібну пневматичну компресію гомілок і стегон за допомогою спеціальних апаратів з надувними манжетками, які надягають на ноги.