Лікування раку стравоходу
Хірургічне видалення ураженої стравоходу є найбільш радикальним із наявних методів лікування даного захворювання. Показання до операції залежать від поширеності та локалізації пухлини, віку і загального стану пацієнта. Операція протипоказана при віддалених метастазах, парезе поворотних нервів, проростанні пухлини в трахею або бронхи, важкому загальному стані хворого. Тема нашої розмови - лікування раку стравоходу.
Методи лікування раку стравоходу
Обсяг хірургічного втручання - радикальні та паліативні операції - може бути точно визначений тільки під час операції. Радикальне хірургічне лікування раку передбачає видалення стравоходу з одномоментним пластичним заміщенням його трубкою, розрізаний з великої кривизни мобілізованого шлунка, або товстою кишкою. Паліативні оперативні втручання вживають для лікування дисфагії без видалення пухлини.
При локалізації раку в абдомінальному і нижнегрудном відділах виробляють одномоментне оперативне лікування з лівостороннього торакоабдомінальної доступу. Він дає можливість видалення стравоходу, регіонарних лімфатичних вузлів і мобілізації шлунка. Після видалення пухлини виготовляють пластику стравоходу шлунком, який переміщують у плевральну порожнину і з'єднують стравохідно-шлунковим анастомозом.
При локалізації раку в среднегрудном відділі виробляють правобічний торакоабдоминальном розріз або окремо торакальний, потім абдомінальний розрізи. Цей оперативний доступ дає можливість мобілізувати стравохід разом з навколишньою клітковиною і регіональними лімфатичними вузлами. Через абдомінальний розріз створюється хороший доступ до шлунку і абдоминальному відділу стравоходу. Він дозволяє мобілізувати шлунок і видалити лімфатичні вузли. Після видалення стравоходу, ураженого раком, виробляють одномоментну пластику його мобілізованим шлунком з накладенням стравохідно-шлункового анастомозу в плевральній порожнині (по Lewis).
Недоліком чресплевральним методів лікування раку стравоходу є частота дихальних ускладнень і висока летальність (15-30%), небезпека розбіжності швів анастомозу в плевральній порожнині і рецидивів раку на рівні анастомозу, рефлюкс-езофагіт.
Хірургічне лікування раку стравоходу
Протягом останніх 20 років воліють виробляти трансгіатальную резекцію стравоходу з абдоміноцервікального доступу без торакотомии. Незалежно від рівня ураження уражену раком стравохід видаляють повністю. Для пластики стравоходу використовують трубку, викроєні з великої кривизни мобілізованого шлунка, або весь шлунок, який виводиться на шию через заднє середостіння і з'єднується анастомозом з залишилася частиною шийного відділу стравоходу. Розрізи роблять на шиї, спереду від m.sternocleidomastoideus, а на животі виробляють верхню серединну лапаротомію. Шлунок мобілізують за звичайною методикою з перев'язкою лівої шлункової і шлунково-сальникової артерій і видаленням лімфатичних вузлів в області чревного стовбура і кардії. Щоб уникнути спазму воротаря виробляють пілороміотомію. Стравохід мобілізують знизу через дифрагмальной отвір і зверху - через розріз на шиї, потім перетинають його в шийному відділі і зводять грудний відділ в черевну порожнину.
Викроєні з великої кривизни шлунка трубку або товсту кишку через заднє середостіння перемешают на шию і накладають стравохідно-шлунковий (позаплевральний!) Анастомоз. Більш акуратно грудний відділ стравоходу може бути мобілізований за допомогою відео-торакоскопічної техніки. Для цього в положенні хворого на животі в праву плевральну порожнину вводять кілька троакаров, через які під візуальним моніторним контролем за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів виділяють грудний відділ стравоходу і видимі лімфатичні вузли. Стравохід, так само як при трансгіатальном виділення, перетинають на кордоні з шийним відділом і зводять до діафрагми. Через розріз на шиї мобілізують і виводять в рану шийний відділ стравоходу. Потім повертають пацієнта на спину, виробляють серединну лапаротомію, мобілізують абдомінальний відділ стравоходу і шлунку, видаляють регіонарні лімфатичні вузли. Після видалення ураженої раком стравоходу, зведеним до стравохідного отвору діафрагми, роблять пластику його трубкою, розрізаний з великої кривизни шлунка, або товстою кишкою. Трансплантат через заднє середостіння виводять на шию для накладення анастомозу.
Прогноз лікування при раку стравоходу
При цьому типі хірургічного лікування раку стравоходу немає необхідності в травматичною торакотомии, виключається небезпека інфікування плевральних порожнин, зменшується частота післяопераційних ускладнень. Летальність при цій операції складає 5%. П'ятирічна виживаність збільшується в 2-3 рази і сягає у деяких хірургів 27%. Слід зауважити, що виживаність значною мірою залежить від біологічних властивостей клітин ракової пухлини, опірності організму, ретельності лімфаденектоміі, величини крововтрати під час операції.
Двоетапну операцію Добромислова-Торека раніше застосовували для хірургічного лікування раку середньогрудного відділу стравоходу. З правостороннього чресплевральним доступу видаляли грудний відділ стравоходу. Через абдомінальний розріз накладали гастростому. У подальшому (через 3-6 міс) створювали штучний стравохід з товстої або тонкої кишки.
Трансплантат виводили на шию через підшкірний тунель або ретростернального і накладали анастомоз з шийним відділом стравоходу. В даний час це лікування раку стравоходу не застосовують, тому що значна частина хворих гинула, не дочекавшись другого етапу.