Лікування аневризми черевної аорти

До розвитку аневризми черевної аорти наводять ті ж захворювання, які викликають утворення аневризм грудної аорти. Основною причиною є атеросклероз.

По локалізації виділяють наступні типи аневризм черевного відділу аорти:

I тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти із залученням вісцеральних гілок-

II тип - аневризма инфраренального сегмента без залучення біфуркації-

III тип - аневризма инфраренального сегмента із залученням біфуркації аорти і здухвинних артерій-

IV тип - тотальне ураження черевної аорти.

V переважної більшості хворих аневризми розташовуються нижче рівня відходження ниркових артерій.

Можна також розділити аневризми за їх розмірами на малі (діаметром до 6 см) і великі (більше 6 см). Існує пряма залежність між розмірами аневризм та їх схильністю до розривів. При малих аневризмах за статистикою лікування аневризми черевної аорти виживаність протягом 1 року становить 75%, протягом 5 років - 48%. Якщо діаметр аневризми більше 6 см, то виживаність протягом року - 50%, протягом 5 років - лише 6% .

Клінічна картина і діагностика аневризми черевної аорти

Найбільш постійним симптомом є болі в животі. Вони локалізуються звичайно в околопупочной області або в лівій половині живота, можуть бути безперервними ниючими або нападоподібним - іноді іррадіюють в поперекову або пахову область, у деяких хворих локалізуються переважно в спині. Болі виникають внаслідок тиску аневризми черевної аорти на нервові корінці спинного мозку і нервові сплетення заочеревинного простору. Нерідко хворі скаржаться на відчуття посиленою пульсації в животі, відчуття тяжкості і розпирання в епігастральній ділянці, здуття живота. Іноді знижується апетит, з'являються нудота, блювота, відрижка, запори, схуднення, що пов'язано з компресією шлунково-кишкового тракту або з залученням в патологічний процес вісцеральних гілок черевної аорти. Аневризма черевної аорти може протікати безсимптомно, але потребує лікування. При огляді хворих у горизонтальному положенні нерідко виявляють посилену пульсацію аневризми. При пальпації у верхній половині живота, частіше зліва від середньої лінії, визначають пульсуюче пухлиноподібне утворення щільно-еластичної консистенції, безболісне або малоболезненное, частіше нерухоме. При аускультації над освітою виявляють систолічний шум, який проводиться на стегнові артерії.

Пальпируемую аневризму черевної аорти іноді приймають за пухлину черевної порожнини або нирки, проте наявність пульсацій і систолічного шуму (у 75% випадків) допомагає поставити правильний діагноз. Для діагностики аневризми черевної аорти використовують УЗД, КТ або МРТ. На поперечних зрізах аневризма представляється у вигляді порожнинного утворення округлої форми. В поздовжній площині дослідження веретеноподібна аневризма має форму овалу. Мешотчатая аневризма характеризується вибухне однієї зі стінок. При відсутності пристінкових тромбів просвіт аневризми черевної аорти залишається однорідним, що не містить включень. Набагато частіше всередині аневризматического розширення визначаються неоднорідні структури, які являють собою пласти фібрину, тромботичні та атероматозні маси, складові "тромботическую чашку".

Враховуючи чітку візуалізацію тромботичних мас при УЗД, КТ і МРТ, ці методи (на відміну від традиційної ангіографії) дозволяють визначити справжні розміри аневризми з точністю до 2 мм. УЗД, КТ та МРТ дозволяють достовірно судити про поширення аневризми на грудний відділ аорти, вісцеральні гілки і клубові артерії, визначати протяжність аневризматического розширення, діаметр просвіту, товщину тромботичних мас, ознаки стоншування або розшарування стінки.

Показання до ангіографії виникають лише тоді, коли проведені дослідження не дають достатньої інформації. Для виконання ангіографії використовують методику Сельдингера.

Ускладнення при недостатньому лікуванні аневризми черевної аорти

Найбільш частим наслідком захворювання є розрив аневризми. Частіше кровотечу відбувається в заочеревинний простір, рідше - в черевну порожнину, спостерігаються випадки прориву в органи шлунково-кишкового тракту і нижню порожнисту вену.

При розриві аневризми хворі відзначають раптова поява інтенсивного болю в животі або різке посилення були болі, нудоту, блювоту, загальну слабкість. При великих гематомах, що здавлюють нирки, сечоводи і сечовий міхур, біль може іррадіювати в пахову область, статеві органи, іноді виникають дизуричні явища.

Слідом за розривом, як правило, розвивається важкий шоковий стан, що потребує термінового лікування. При прориві аневризми в органи шлунково-кишкового тракту нерідко спостерігаються блювота кров'ю і баріться стілець. У деяких хворих порушується кровообіг в нижніх кінцівках з похолоданням і онімінням їх, зникненням пульсу на периферичних артеріях внаслідок здавлення клубових артерій гематомою.

При огляді у значної частини хворих визначають здуття живота. Якщо прорив аневризми стався в заочеревинний простір, то живіт частіше буває м'яким, якщо у вільну черевну порожнину - з'являються захисне напруження м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. У більшості хворих в черевній порожнині вдається пальпувати хворобливе пульсуюче утворення, над яким вислуховується систолічний шум.

Прорив аневризми черевної аорти в нижню порожнисту вену завжди супроводжується швидко наростаючою серцевою недостатністю по правошлуночковому типу.

У подібних випадках над пальпируемым освітою часто визначається систолічне тремтіння ("котяче муркотання").

Лікування аневризми черевної аорти

Зазвичай виконують резекцію аневризми з протезуванням черевної аорти. При великих аневризмах стінки аневризматического мішка інтимно спаяні з оточуючими тканинами. У зв'язку з цим лікування видаленням пов'язане з небезпекою пошкодження великих вен (нижня порожниста, клубові), кишки, сечоводу. У цих випадках обсяг операції зводиться до розтину аневризматического мішка, видалення з нього тромботичних мас і протезування аорти.

В останні роки для лікування торакальних і абдомінальних аневризм аорти стали застосовувати ендоваскулярне протезування. Проведення ендопротеза в аорту здійснюється через артериотомическое отвір в стегнової артерії за допомогою спеціального провідника, забезпеченого гемостатичну клапаном, що запобігає кровотеча під час маніпуляцій. Імплантація ендопротеза переслідує мету "виключення" аневризматического мішка з кровообігу. Зазначена техніка знаходить застосування при лікуванні аневризми черевної аорти у пацієнтів з високим ризиком традиційних хірургічних втручань. Аналогічний підхід використовується в лікуванні аневризм іншої локалізації (клубових, підколінних артерій та ін).

Прогноз. При аневризмах черевної аорти прогноз несприятливий. Майже всі хворі гинуть протягом перших 3 років від розриву аневризми.