Що робити при печінковій комі

Печінкова кома - найбільш важка стадія печінкової енцефалопатії - розвивається в результаті дифузного ураження печінки і різкого порушення її життєво важливих функцій і спостерігається при гострих і хронічних захворюваннях, коли патологічний процес веде до загибелі більшої частини печінкової тканини. Серед причин гострої печінкової недостатності на першому місці стоять вірусні гепатити, інша часта її причина - токсичні ураження печінки, в тому числі лікарські гепатити. У даній статті ми розглянемо що таке печінкова кома, і що потрібно робити при печінковій комі, яку допомогу надавати в разі підтвердження діагнозу.

Печінкова кома може розвиватися також при хронічному гепатиті, цирозі печінки, важкої механічної жовтяниці, злоякісному новоутворенні печінки, важкому холангите, отруєнні отрутами, що діють на печінку: фосфором, миш'яком, ртуттю, свинцем, чотирихлористим вуглецем, грибним отрутою. Далі ви дізнаєтеся, що робити при печінковій комі, які її причини і симптоми.

Причини розвитку печінкової коми

Патогенез ураження нервових клітин при гострій печінковій недостатності пов'язаний насамперед з паренхиматозной недостатністю печінки та порушенням її антитоксичної функції, т. Е. Здібності знешкоджувати численні отруйні продукти, що утворюються в процесі обміну речовин. При хронічних захворюваннях печінки розвиток портокавальних анастомозів призводить до того, що частина крові з ворітної вени надходить в порожнисті, минаючи печінку, що посилює інтоксикацію.

Особливо токсичний для нервової системи аміак, який утворюється в товстій кишці в результаті розпаду білків їжі під дією кишкової флори. Вступник по системі ворітної вени аміак знешкоджується здорової печінкою шляхом утворення з нього сечовини, яка виводиться з організму з сечею. При печінковій комі в крові хворого накопичується велика кількість аміаку та інших токсичних продуктів білкового розпаду. Подразнюючу вплив аміаку на дихальний центр - причина часто спостерігається при печінковій енцефалопатії гіпервентиляції.

В умовах виключення антитоксичної функції печінки посилення інтоксикації сприяє розщеплення білків їжі кишковими бактеріями. При цьому в крові і, мабуть, в мозку збільшується концентрація ароматичних амінокислот (метаболізм яких в нормі здійснюється печінкою) і зменшується концентрація амінокислот з розгалуженим ланцюгом. Ароматичні кислоти (фенілаланін, тирозин, триптофан) є попередниками помилкових нейротрансмітерів. Помилкові нейротрансмітери конкурують з нормальними медіаторами головного мозку (дофамін, норадреналін), порушують взаємодію нейронів у головному мозку, що призводить до пригнічення нервової системи.

Певну роль може також грати підвищений вміст в крові і мозку утворюється в кишечнику гальмівного медіатора гамма-аміномасляної кислоти, очевидно, обумовлене зниженням її печінкового кліренсу.

Таким чином, при печінковій комі настає самоотруєння організму і головним чином нервової системи. При гепатиті токсична дистрофія печінки та печінкова енцефалопатія частіше розвиваються при тяжкому перебігу, серйозних супутніх захворюваннях, а також у вагітних жінок. Кома розвивається частіше на 1-му тижні хвороби, рідше на 2-й, іноді після початку одужання. При цирозах причини, що призводять до декомпенсації функцій печінки, зокрема дезинтоксикационной, різні. Серед них перевантаження алкоголем, інфекція, гіпокаліємія, загострення гепатиту, використання гепатотоксичних лікарських засобів. При стравохідних кровотечах, нерідко ускладнюють перебіг цирозу печінки, що вилилася в кишковий тракт кров при розпаді стає додатковим джерелом амонію, посилюючи наявні порушення азотистого обміну.

Симптоми печінкової коми

Клінічна картина наростаючої печінкової недостатності проявляється насамперед церебральними симптомами, зумовленими токсичним ушкодженням центральної нервової системи. Динаміка цих порушень, що становлять великий симптомокомплекс печінкової енцефалопатії, дозволяє умовно виділити наступні основні стадії печінкової енцефалопатії:

1. Невеликі порушення свідомості і моторікі- в цьому періоді переважають млявість, апатія, збудження, неспокій, ейфорія, втомлюваність, завзята головний біль, сонливість вдень і безсоння вночі, адинамія.

2. Сонливість, дезорієнтація, неадекватну поведінку.

3. Грубі порушення свідомості, сопор, виражена дезорієнтація в часі і просторі, нечітка мова.

4. Глибоке несвідомий стан, кома.

Одночасно з порушенням психіки з'являються зміни м'язового тонусу, тремор рук, іноді посмикування м'язів кінцівок (астеріксіс), атаксія і ригідність.

У діагностиці наростаючою печінкової недостатності, крім ознак ураження нервової системи, певне значення має характерний «печінковий» солодкуватий запах з рота. Ця ознака з'являється досить рано, у міру наростання печінкової недостатності та енцефалопатії інтенсивність запаху з рота посилюється.

У хворих на вірусний гепатит і цироз печінкова кома найчастіше розвивається поступово. Ранніми ознаками погіршення є зниження апетиту, виникнення або посилення нудоти, головного болю, болю в епігастральній ділянці або правому підребер'ї. Нерідко до цього вдається відзначити, що у хворого знизилася працездатність, він став млявим, неговірким, байдужим до навколишнього. Іноді погіршення супроводжується дратівливістю і загальним занепокоєнням. Ці зміни поведінки та психіки хворого є результатом починається токсичного ураження мозку. Серед ранніх симптомів відзначають також запаморочення, непритомність, безсоння вночі при сонливості вдень, зниження пам'яті, марення. Іноді спостерігаються наполеглива гикавка і позіхання. Нерідко є свербіж шкіри.

У прекоматозном стані печінкової коми виникають повне відраза до їжі, наполеглива багаторазова блювота. Посилюються болі в області печінки, розміри її при гострому гепатиті зменшуються, консистенція робиться м'якою. Хворі втрачають у вазі. Поява або наростання інтенсивності жовтяниці також може бути однією з ознак насувається коми. Прогресування порушення функцій печінки в прекоматозном стані проявляється, зокрема, геморагічним діатезом, викликаним зниженням вироблення в печінці протромбіну і фібриногену.

Характерна послідовність, з якою вчасно коми розвиваються нервово-мозкові явища. Млявість поступово змінюється сонливістю, яка особливо помітна вдень і переходить в тривалий сон. Під час цього сну можна на короткий час розбудити хворого. Він відкриває очі, щось бурмоче у відповідь на питання, іноді виконує нескладні прохання (показати язик, відкрити очі і т. Д.) І слідом за цим знову занурюється в глибокий сон. Періодично на тлі довгого сну виникають сильне рухове збудження, судоми, марення. Нарешті, збудження припиняється, поступово зникає реакція навіть на сильні подразники.

Діагностика печінкової коми

Хворий в стані печінкової коми нерухомий, не реагує на подразники (звернення, дотик, укол), що свідчить про глибоке ураження нервової системи. Особа змарніле. З рота виходить неприємний «печінковий» запах. Звертає увагу інтенсивний жовтяничний колір шкірних покривів, склер та слизової оболонки рота. Шкіра суха, холодна, покрита численними саднами від расчесов. На шкірі і кон'юнктивах множинні крововиливи, що особливо помітно в місцях ін'єкцій. Нерідкі носові і маткові кровотечі, а також блювота як кавовій гущі. В термінальному періоді температура підвищується до 39 - 40 ° С. Живіт дещо роздутий. При перкусії печінкова тупість зменшена. Печінка робиться м'якою, тістуватої. Пальпація її різко болюча і викликає реакцію хворого у вигляді стогону або короткого рухового збудження. Прогресуюче зменшення печінки є характерною ознакою печінкової коми при гострому гепатиті. Селезінка нерідко буває увеліченной- на тлі вираженого асциту пропальпировать її буває складно.

Печінковій комі супроводжує виражена артеріальна гіпотензія. Замість властивої вірусному гепатиту брадикардії з'являється тахікардія, пульс слабкого наповнення. Дихання стає шумним, іноді аритмічним у вигляді дихання Чейна - Стокса або Куссмауля. Зіниці розширені і слабо реагують на світло. Відзначаються мимовільні дефекація і сечовипускання, причому кількість сечі значно зменшено. Сеча темно-коричневого кольору, містить уробилин і жовчні пігменти, а також білок, еритроцити, циліндри.

Таким чином, діагноз печінкової енцефалопатії може бути запідозрений на догоспітальному етапі на підставі ретельного вивчення анамнезу і даних огляду. Для правильної оцінки стану хворого жовтяницею і цирозом печінки і своєчасного встановлення перших ознак коми необхідно пам'ятати, що тяжкість стану визначається не виразністю жовтяниці, а наявністю і виразністю нервово-психічної симптоматики. Діагностична цінність останньої особливо велика через її сталості, визначеної послідовності розвитку та раннього появи. У зв'язку з цим такі мікросимптоми, як завзята, наростаюча млявість, сонливість, головний біль, зниження апетиту, нудота і болі в животі, у хворих жовтяницею повинні розцінюватися в якості перших симптомів насувається коми і служити сигналом для вжиття невідкладних заходів.

У стаціонарі порушення функції печінки підтверджується при біохімічному дослідженні крові, однак кореляції між виразністю енцефалопатії та показниками печінкової функції немає. Енцефалопатія, крім клінічних ознак, проявляється неспецифічними змінами ЕЕГ у вигляді повільних високоамплітудних трифазних хвиль.

Диференціальна діагностика печінкової коми

Диференціальний діагноз проводять з уремічний, діабетичної і гіпоглікемічної комами. Подібність печінкової коми з уремической, що розвивається в кінцевій стадії деяких захворювань нирок, обумовлене порушеннями з боку нервової системи, появою при уремії легкої жовтяниці, шкірних геморагій і свербежу. Однак при уважному обстеженні у хворого уремией вловлюється характерний аміачний запах з рота, спостерігаються землистий відтінок шкіри з нальотом сечовини у вигляді дрібних висівкоподібний лусочок, різке звуження зіниць. Уремічна кома характеризується артеріальною гіпертонією і гіпертрофією лівого шлуночка серця. Іноді вислуховується шум тертя перикарда. При уремії відзначається гіпотермія на всьому протязі хвороби. Особливе значення для діагностики має характер сечі. При печінковій комі сеча кольору пива, містить уробилин і жовчні пігменти, а при уремії - світла, з низькою відносною щільністю. Сеча насичено жовтого кольору, з високою відносною щільністю навіть при наявності в ній інших змін дозволяє повністю виключити уремию. На користь печінкової коми говорять швидке зменшення і болючість печінки.

Діабетична кома характеризується рожевою або блідою, дуже сухою шкірою, запахом ацетону з рота. Як правило, при цьому спостерігається велике дихання Куссмауля, різке зниження м'язового тонусу і гіпотонія очних яблук.

У деяких випадках доводиться диференціювати печінкову кому від гипогликемической. Ознаки гіпоглікемії: підвищений тонус м'язів, ритмічне, спокійне дихання, судоми, профузне потовиділення, раптовість і швидкість розвитку зазначених явищ і швидке поліпшення самопочуття після введення внутрішньовенно 20 - 40 мл 40% розчину глюкози.

Що робити при печінковій комі: методи лікування

Лікування, розпочате при виражених симптомах печінкової коми, як правило, неефективно. Летальність в цьому випадку перевищує 80%, причинами смерті можуть бути інтоксикація, шлунково-кишкова кровотеча, набряк мозку, порушення серцевого ритму. Своєчасної слід вважати діагностику печінкової коми в період провісників або при початкових явищах прекоми. Саме в цей період інтенсивна дезінтоксикаційна терапія може дати ефект, тому хворі з наростаючою печінковою недостатністю в початкових стадіях прекоми підлягають негайній госпіталізації в терапевтичний або інфекційний стаціонар. Від лікаря потрібно забезпечити транспортування хворого з дотриманням максимального фізичного спокою. Застосування седативних засобів навіть при психомоторному збудженні не рекомендується. Симптоматична терапія при печінковій комі на догоспітальному етапі при вираженій інтоксикації і стійкою гіпотензії може включати дезінтоксикаційну терапію (ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози, гемодез), поліглюкін, мезатон або допамін.

У стаціонарі також дотримується принцип максимального фізичного та психічного щажения хворих. З метою дезінтоксикації використовують проносні, високі очисні клізми 1 - 2 рази на добу. Показано застосування лактулози - синтетичного дисахарида, що розкладається в товстій кишці на молочну, мурашину і оцтову кислоти. Закислення кишкового вмісту викликає осмотичну і кислотну діарею, змінює бактеріальну флору на користь не продукують азот бактерій і знижує концентрацію вільного (неіонізованого) аміаку в кишечнику. Лактулозу всередину призначають по 15 - 45 мл 2 - 4 рази на добу. Препарат протипоказаний при підозрі на кишкову непрохідність. Побічні ефекти при передозуванні - дегідратація, гіпернатріємія, виражена діарея. Крім того, лактулоза може призначатися у вигляді клізм (до 700 мл води додають 300 мл лактулози, 2 - 4 клізми на добу).

Альтернативою лактулози при лікуванні печінкової енцефалопатії може служити антибіотик неоміцин, що пригнічує продуцирующую аміак флору кишечника. Препарат можна призначати всередину (по 1 г кожні 4 - 6 год) або у вигляді клізм (1 - 2 г в 100 - 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 - 4 рази на добу). Його побічні ефекти - нефро- і ототоксичну дію. При непереносимості неомицина може бути показаний метронідазол - 250 мг 3 рази на добу. У важких випадках, при неефективності монотерапії, проводять комбіноване лікування лактулозою і неоміцином.

Обмежують, а при тяжкій енцефалопатії повністю виключають з дієти білки (м'ясо, риба, сир, яйця). Достатня енергозабезпечення досягається внутрішньовенним введенням глюкози - до 3 л 10% розчину в прекоматозном стані. Для кращого засвоєння глюкози при печінковій комі одночасно застосовують інсулін з розрахунку 10 ОД на 50 г чистої глюкози. Враховуючи звичайну для цих хворих гипокалиемию, в розчин додають 3 - 6 г калію хлориду. Показана вітамінотерапія (вітаміни групи В, аскорбінова кислота, для боротьби з кровоточивістю - вітамін K, вікасол). Доцільність призначення стероїдних гормонів визнається не всіма, їх застосування можливе, мабуть, при алкогольних ураженнях печінки.

Слід підкреслити, що тільки рання госпіталізація дозволяє в багатьох випадках врятувати життя хворого з наростаючою печінковою недостатністю.